Er is nood aan een globale visie op gezondheids(zorg)beleid, die minstens een 10-jaar perspectief inhoudt (over de legislaturen heen), en vertrekt van duidelijke – door het parlement bekrachtigde – gezondheidsdoelstellingen die uitgaan van relevantie, sociale rechtvaardigheid, toegankelijkheid, kwaliteit, kosten-effectiviteit, aandacht voor het individu én de populatie, die duurzaam is en innovatie stimuleert. Deze gezondheidsdoelstellingen (die in Vlaanderen reeds bestaan op het vlak van preventie b.v.), vormen het toetsingskader voor de performantie van het beleid. Wellicht heeft niemand daar bezwaar tegen. De vraag is hoe en door wie dit kan worden gerealiseerd? Nu het fenomeen van de “voor-een-ministerambt-solliciterende” politici volop aan de orde is, is de ‘door wie?’ vraag meer centraal komen te staan.
Prof. Em. Jan De Maeseneer
In een recente ‘Opinion’ stelt het Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (EXPH), dat de Europese Commissie adviseert, voor om te investeren in gezondheid(szorg), met als doel meer “waarde” te creëren: op persoonlijk vlak (zorg die bijdraagt tot de realisatie van de ‘levensdoelen’ van de burger), op het vlak van billijkheid (rechtvaardige verdeling van de middelen), op het vlak van de resultaten in functie van de ingezette middelen (zorg moet kosten-effectief zijn) en op maatschappelijk vlak: zorg moet bijdragen tot verbinding en sociale cohesie.
We staan vandaag voor vier belangrijke uitdagingen: ten eerste de groeiende sociale ongelijkheid in gezondheid terugdringen. Voorstel: het nieuwe federale parlement stemt over de gezondheidsdoelstelling: ”Tegen 2030 verkleint België de sociale ongelijkheid in gezondheid en welzijn substantieel. Dit gebeurt door de huidige verschillen in levensverwachting in goede gezondheid en in welbevinden tussen rijk en arm met 25 procent te verminderen”. Ter info: een man van 25 jaar met een hogeschool/universitair diploma heeft vandaag een gezonde levensverwachting die ongeveer 18 jaar meer bedraagt dan een persoon met enkel lager onderwijs. De Strategische Adviesraad Welzijn, Gezondheid en Gezin heeft in december 2017, deze gezondheidsdoelstelling uitvoerig gedocumenteerd.
De tweede uitdaging betreft de ‘tsunami’ van multi-morbiditeit (mensen met twee of meer chronische aandoeningen) die na 2030 op ons afkomt, met daarbij een toename van psychische aandoeningen. Na 2030 bereiken de “baby-boomers” immers de leeftijd van 80-85 jaar, en onze zorg moet klaar zijn om deze groep goed op te vangen. Het zinvol omgaan met nieuwe technologie vormt de derde uitdaging: moeten we altijd bij iedereen doen wat technisch mogelijk is? Ten slotte: hoe slagen we erin om zinvolle zorg te bieden in een globaliserende wereld, met toenemende diversiteit?
Onze gezondheidszorg is over het algemeen goed toegankelijk, behalve voor sociaal kwetsbaren. Bovendien betalen we 20 à 25 procent van de kosten zelf, op het moment dat we ziek zijn. Dat is één van de hoogste percentages in Europa. We kunnen de toegankelijkheid verbeteren, door goed af te spreken waar de patiënt rechtstreeks en zonder financiële drempel naartoe kan bij problemen met welzijn en gezondheid: de eerste lijn (huisarts, apotheker, verpleegkundige, diëtist, algemeen maatschappelijk werk, thuiszorg, kinesitherapeut, …).
Voorwaarde daarbij is dat deze disciplines samenwerken in “eerstelijnsnetwerken” , die verantwoordelijk zijn voor een ingeschreven groep patiënten en die allen werken met eenzelfde geïntegreerd interdisciplinair patiëntendossier, waar ook de patiënt toegang toe heeft, en samen voor kwaliteitsvolle zorg instaan. Op de eerste lijn kunnen 85 à 90 procent van de problemen worden aangepakt, en hier gebeurt ook het grootste deel van de preventie en gezondheidspromotie. Het budget voor preventie moet in de komende jaren groeien van 2 procent naar 3 procent van de uitgaven gezondheidszorg, zoals vermeld in het rapport van “Zorg Aan Zet”, een breed gedragen document dat op 9 mei werd voorgesteld.
Wanneer dit nodig is, wordt de patiënt verwezen door de huisarts naar de gespecialiseerde zorg (medische specialisten) of door eerstelijnshulpverleners naar andere gespecialiseerde trajecten ( in geestelijke gezondheidszorg, integrale jeugdhulp,…). Op die manier wordt ook het probleem van de wachttijden in de gespecialiseerde zorg opgelost.
Recent vroeg burgemeester Close zich af waarom (in Brussel) de patiënten 4 maanden moeten wachten op een afspraak met de dermatoloog of de cardioloog? Het antwoord (en de oplossing) is eenvoudig: omdat dermatoloog en cardioloog het grootste deel van hun tijd bezig zijn met zorgverstrekking die op de eerste lijn door de huisarts en verpleegkundigen kan geleverd worden: verzorgen van eenvoudige huidproblemen, opvolgen van bloeddruk-problemen en chronische hartaandoeningen.
Wanneer patiënten slechts via een verwijzing door de huisarts naar de specialist kunnen, is dit probleem opgelost en zullen huisarts én specialist hun competentie beter kunnen inzetten. Twee strategieën zijn hierbij nodig: het gedrag van de burger veranderen, en de huisartspraktijk verder ondersteunen en uitbouwen met andere disciplines.
Bovendien zal men meer middelen voor de eerstelijnszorg moeten inzetten: momenteel besteden we volgens de OESO ongeveer 14 procent van de uitgaven aan de eerste lijn, dit moet op korte termijn verdubbelen tot 28 à 30 procent. Deze middelen kunnen gevonden in de noodzakelijke afbouw van de ziekenhuisbedden: België heeft teveel ziekenhuisbedden, en de afbouw van 20 procent van de bedden, kan de noodzakelijke middelen vrij maken, om de transfer van zorg naar de eerste lijn te financieren. Wetenschappelijk onderzoek toont duidelijk aan dat deze transfer het gezondheidspeil van de bevolking in het algemeen verbetert, en voor bepaalde aandoeningen (b.v. astma), zelfs leidt tot minder uitgaven.
De belangrijkste factor die de kosten doet stijgen in de gezondheidszorg zijn het gebruik van nieuwe technologieën en in het bijzonder nieuwe geneesmiddelen. België heeft in de voorbije legislatuur het systeem van “Managed Entry Agreements” ingevoerd, het “artikel 81”, waarbij de regering (het kabinet van de Minister) geheime afspraken maakt met de farmaceutische bedrijven om nieuwe geneesmiddelen, die nog niet in de terugbetaling zijn opgenomen, toch aan een niet publiek gemaakte prijs ter beschikking te stellen van patiënten met bepaalde aandoeningen (meestal gaat het om behandelingen voor kanker). Op jaarbasis wordt momenteel ongeveer 1 miljard Euro op deze manier besteed (20 procent van de uitgaven voor geneesmiddelen). Dit systeem mist elke transparantie, en moet kritisch bekeken, zoals EXPH in een recent rapport heeft aangegeven.
Wie moet de nieuwe minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken worden om deze uitdagingen aan te gaan?
Eén ding is zeker: het is niet Maggie De Block van Open Vld. De start was hoopgevend: de minister zou voor “Wetenschappelijk onderbouwd Gezondheidsbeleid” gaan. Haar terreinkennis als huisarts (was er ooit eerder huisarts-Minister van Volksgezondheid?), werd echter gefnuikt door “ ideologisch gespin”: de kabinetsleden van de liberale denktank Itinera, die dachten even snel ‘de markt’ alle problemen te laten oplossen, kwamen na korte tijd tot de conclusie dat geruisloos verdwijnen de beste optie was.
De minister had duidelijk problemen met haar loyauteit naar groepen die het liberale gedachtengoed omarmen (het Belgisch Verbond van Artsensyndicaten, de farmaceutische industrie, zelfstandige ondernemers, …) en naar de zusterpartij MR. Een reeks, wetenschappelijk niet-onderbouwde beleidsmaatregelen was het gevolg: de minister probeerde het voorschrijven van antibiotica te doen dalen door de patiënt meer remgeld te laten betalen, schafte de “onafhankelijke artsenbezoekers” af (geven artsen wetenschappelijke geneesmiddelen-informatie), schrapte de criteria voor de erkenning van huisartsen (zodat ook wie in feite nauwelijks patiëntenzorg deed de erkenning als huisarts kon behouden), verklaarde dat ze liever “behandelingen voor kanker dan tandzorg” terugbetaalt, legde de erkenning van nieuwe wijkgezondheidscentra stil en bestelde een dure KPMG-audit die concludeerde dat de centra in feite goed werken. Intussen was de minister er wel in geslaagd door haar “moratorium” de toename van wijkgezondheidscentra af te remmen.
Minister De Block opende veel “werven”, waarvan de meeste nauwelijks het stadium van de “funderingen” hebben gehaald: de ziekenhuisnetwerken, de financiering van de laagvariabele zorg in de ziekenhuizen, de basis voor een nieuwe wet op de gezondheidszorgberoepen, de re-integratie van chronisch zieken, de terugbetaling van de eerstelijnspsycholoog (“too little, too late …”).
De nieuwe minister in de volgende federale regering, zal een visie moeten hebben, die minstens 10 jaar ver reikt. Bovendien zal hij/zij het “huis op orde moeten zetten”: de administraties beter waarderen en onderling afstemmen om het beleid performant te ondersteunen (Federale Overheidsdienst, RIZIV, afstemming met de Gemeenschappen, …), het Kenniscentrum volledig onafhankelijk wetenschappelijk laten werken, het bestaande overlegmodel vervangen door representatieve interdisciplinaire advies-organen, die het beleid wetenschappelijk en maatschappelijk helpen oriënteren, en middeleeuwse organen zoals het Verzekeringscomité van het RIZIV, waar “moderne gilden” (belangengroepen), de dienst uitmaken, afvoeren. De stem van de burger/patiënt zal duidelijker moeten meeklinken in de advisering en beleidsvoorbereiding.
De nieuwe minister zal er rekening gaat er best van uit dat er geen enkel wetenschappelijk bewijs is dat gezondheidszorg beter kan functioneren door privatisering van de ziekteverzekering of door meer marktwerking tussen zorgverzekeraars en tussen zorgverstrekkers te organiseren. De basis van een duurzaam beleid vormen voldoende sociale bijdragen en algemene middelen, samen gebracht vanuit een brede solidariteit. “Voldoende” om de uitdagingen aan te kunnen betekent een jaarlijkse budget-stijging van 3 procent boven inflatie voorzien, zoals b.v. in Oostenrijk het geval is. Op die manier kunnen zorgverstrekkers en patiënten samen werken aan kwaliteitsvolle “zorg die ertoe doet”.
Prof. Em. Jan De Maeseneer aan Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg Universiteit Gent.
De auteur schrijft in eigen naam.
