Een arts-in-opleiding wordt wakker op de gesloten afdeling van een beruchte psychiatrische instelling – berucht omdat het in New York een opbergplaats is voor moeilijke patiënten. Carl Erik Fisher is op dat ogenblik negenentwintig en verslaafd aan stimulerende middelen en alcohol.
Vijf jaar later – op dat ogenblik heeft hij zijn artsendiploma al behaald – wordt hij als ‘genezen’ beschouwd. Gedurende die jaren heeft hij ontdekt “dat de verslavingszorg een volledige mislukking is”, en dat er in de geneeskunde “niet veel terreinen zijn waar vooroordelen en ideologische standpunten zo’n belangrijke rol spelen.”
Dat geldt voor elk van de vier denkmodellen die elkaar om de zoveel tijd afwisselen: het verbiedende, het therapeutische, het reductionistische en ten slotte het zelfhulpmodel. Alle vier zijn ze te beperkt, of zelfs ronduit fout. Wat werkt, is een globale, biopsychosociale aanpak gericht op schadebeperking en op herstel.
Waarom dat het geval is, wordt in De Drang beargumenteerd uit de doeken gedaan. Fisher heeft zijn frustratie tijdens zijn herstelperiode gebruikt om een van de beste en meest instructieve boeken over het onderwerp te schrijven.
Zijn persoonlijke ervaringen combineert hij met klinische kennis en wetenschappelijk onderzoek, zowel in de farmacologie als over verslaving (het boek telt meer dan honderd pagina’s eindnoten).
De ondertitel Geschiedenis van de verslaving is misleidend. Ja, er zit een flink stuk geschiedschrijving in het boek, maar het gaat veel verder, alleen al omdat hij duidelijk maakt hoe bepaalde opvattingen vandaag de dag terugkeren en waarom ze ook nu fout zijn.
Het resultaat is dat ik een aantal ideeën die ik had, grondig heb moeten herzien. Onderscheid tussen ‘soft’ en ‘hard’ drugs? Genetische determinatie? Heroïne als onherroepelijk verslavend? Allemaal fout, en zo kan ik nog even doorgaan. Het boek bestaat uit vier delen:
- Gedrag op zoek naar een naam
- Het tijdperk van onmatigheid
- De oorsprong van de moderne verslaving
- Verslaving in de beklaagdenbank.
Elk deel bevat een aantal hoofdstukken, met als resultaat een duidelijke structuur én de onmogelijkheid om in deze bespreking alles aan bod te laten komen – het boek is simpelweg veel te rijk voor een samenvattend overzicht. Wat volgt, zijn slechts een paar kersen van de taart. Kunnen wij kiezen?
Vrije wil versus determinatie
Het boek opent met een boeiende bevraging van een klassieke vraag: heeft de mens een vrije wil of zijn we gedetermineerd? In de verslavingsgeschiedenis wisselen de twee antwoorden elkaar af.
- Of: de mens heeft een vrije wil, wie verslaafd wordt is daar zelf verantwoordelijk voor. Straf is de enige juiste aanpak.
- Of: mensen zijn gedetermineerd (door hun ‘persoonlijkheid’, hun ‘ras’, hun ‘genen’), als ze verslaafd worden, is dat niet hun fout. Behandeling is noodzakelijk, maar vraagt om dwang, zelf kunnen ze het niet.
Dat de twee antwoorden in hun algemeenheid verkeerd zijn, valt makkelijk aan te tonen en is eigenlijk niet eens zo interessant. De genuanceerde uiteenzetting over menselijke keuzevrijheid is dat wel. Fisher beschrijft een heel herkenbare ervaring: iedereen maakt af en toe een keuze in het volle besef dat het niet de juiste is.
De klassieken hadden daar (natuurlijk) al over nagedacht, dit is de akrasia, het handelen in strijd met je eigen oordeel, iets doen in het volle besef dat het beter zou zijn het niet te doen. De ‘keuze’ voor verslaving grijpt plaats binnen een innerlijke tweestrijd waar niemand aan ontsnapt, waarbij het Ik beurtelings de rol van openbare aanklager, advocaat, beschuldigde en slachtoffer inneemt. Wie de rechter is, blijft onduidelijk, net zoals wie er de betwiste ‘keuze’ gemaakt heeft.
De complexiteit van het menselijke verlangen (wat ik een beter woord vind dan ‘wil’) komt nergens beter tot uiting dan in de complexiteit van verslaving. Zelfs het antwoord op een ogenschijnlijk simpele vraag – verslaafd aan wat? – is allesbehalve eenvoudig.
Alcohol is het makkelijke model, maar wat met verslaving aan gokken, eten, seks, sporten, shoppen, lezen, series kijken, ‘likes’, zelfs aan iemand? De eenvoudige redenering – ‘verslaving wordt veroorzaakt door een product dat verslavende eigenschappen bezit, waar sommige mensen bovendien meer vatbaar voor zijn dan anderen’ – is inderdaad veel te eenvoudig. We zijn complexer en interessanter dan dat.
Verslavingsepidemieën
Om de zoveel tijd in de geschiedenis wordt verslaving voorgesteld als een probleem van het verslaafde individu (slechte genen, te weinig wilskracht, onvoldoende veerkracht – de verklaringen variëren).
Tegenwoordig is dat opnieuw het geval, als effect van een dominant vertoog dat alles op het conto van het individu schuift en op die manier vervelende want politiek-maatschappelijke vragen vermijdt. Een terugkerend argument tegen deze visie is het opduiken van epidemische verslavingen.
De laatste in de rij is de ramp met opioïden in de VS. Ik maak het mezelf even makkelijk en verwijs naar de waarheidsgetrouwe serie Dopesick die als klokkenluider gefunctioneerd heeft. Naar schatting heeft oxycontin op twintig jaar tijd (1996-2016) in de VS 453.000 (u leest goed: vierhonderddrieënvijftigduizend) doden veroorzaakt, naast onnoemlijke sociale ellende.
De familie Sackler, eigenaar van de multinational Purdue Pharma, heeft het product jarenlang gepromoot als een perfecte pijnstiller wegens doeltreffend en niet verslavend, terwijl ze vanaf het begin de dodelijke effecten kenden. Artsen schreven het vlotjes voor, de eerste kritische stemmen werden weggehoond.
Purdue Pharma gebruikte een klassieke strategie: eventuele verslavingen (volgens hen een uitzondering) waren te wijten aan ‘de individuele factor’ – sommige individuen zijn nu eenmaal genetisch voorbeschikt om verslaafd te worden, de schuld ligt niet bij het product.
Toen de problemen duidelijker werden, volgde er een agressieve lobbying tegen inperkende wetgeving. In 2020 werd het bedrijf veroordeeld tot een schadevergoeding van 225 miljoen dollar. Een peulschil in het licht van de winst die ze met oxycontin geboekt hebben – het familievermogen van de Sacklers bedraagt 11 miljard dollar.
Opvallend in het rijtje van de verslavingsepidemieën is dat de slachtoffers tot onderdrukte groepen behoren en het product gebruiken om te ontsnappen aan wat Freud beschreef als ‘de ellende van het alledaagse leven’.
Deze ‘epidemie’ – ik vind dit geen correcte benaming – is de zoveelste, ook in de recente geschiedenis. Nicotine was de vorige, met een tabaksindustrie die decennialang de gevolgen van roken ontkende en niet aarzelde om te liegen, te bedriegen en om te kopen (mooi in kaart gebracht door deze studie).
(zie ook de recensie Klimaatontkenners zijn ‘handelaars in twijfel’, nvdr)
Benzo’s zijn er nog steeds. Alcohol is nooit weggeweest en de laatste jaren stijgt het gebruik van ‘prestatieverhogende’ middelen (denk aan rilatine) onrustbarend snel; antidepressiva horen volgens mij in hetzelfde rijtje.
Telkens opnieuw gebruiken bedrijven dezelfde strategie: in het volle besef dat hun product ziekmakend en soms zelf dodelijk is, worden de gevolgen ontkend, geminimaliseerd, geïndividualiseerd, net zoals de eventuele positieve effecten misleidend uitvergroot worden.
‘Wetenschappers’ worden (om)gekocht, politici worden ‘gesponsord’ en de brave burger wordt bedrogen. De vergelijking met de olie-industrie, die als een van de eerste de gevaren van de klimaatverandering besefte en vervolgens vakkundig in de doofpot stopte, en tegenwoordig internationale afspraken tegenhoudt, is helemaal terecht.
Death by despair
Opvallend in het rijtje van de verslavingsepidemieën is dat de slachtoffers tot onderdrukte groepen behoren en het product gebruiken om te ontsnappen aan wat Freud beschreef als ‘de ellende van het alledaagse leven’.
In 2014 deden twee economen van Princeton, Anne Case en Angus Deaton een onverwachte ontdekking: de gemiddelde levensverwachting van blanke Amerikaanse mannen van middelbare leeftijd vertoonde een schoksgewijze daling. Ze vonden drie onderling gekoppelde oorzaken: suïcide, overdosis (vaak met opioïden) en leveraandoeningen ten gevolge van alcohol.
Nadere analyse van deze groep toonde hoe deze mannen langzaam vermalen waren geworden door een beursgedreven economie die alleen maar uit was op nog meer winst. De twee onderzoekers omschreven deze overlijdens als “death by despair”. Het jaar daarop kregen ze de Nobelprijs voor economie.
Witte middenklasse mannen sterven in de VS steeds jonger door wanhoop. Tabel: sciencenews.org
Dergelijke epidemieën – de geschiedenis telt er meerdere – gaan altijd terug op een combinatie van een potentieel verslavend product, een sociaaleconomische ongelijkheid, bewuste misleiding en politieke corruptie.
De combinatie van de twee laatste wordt steeds meer bekend en is zonder twijfel een van de belangrijkste voedingsbodems voor complottheorieën – Big Pharma liegt en bedriegt, zoveel is duidelijk. Gelukkig zijn de meeste wetenschappers bona fide, en dat vergeten de complotdenkers.
Het voorkomen van epidemieën is een overtuigend argument waarom individuele behandelingen niet volstaan, want daarmee worden alleen maar de gevolgen bestreden, op een manier die nog beschuldigend is voor de slachtoffers ook.
Natuurlijk hebben zij hulp nodig, maar een doeltreffende aanpak moet systemisch ingrijpen, met een bestraffing van de bedrijven, een totaal verbod op reclame en het zoveel mogelijk reguleren van de verkoop. De olifant in de kamer die we weigeren te zien, betreft de sociale oorzaken zoals prestatiedruk en een ellendig leven.
Goede en slechte drugs?
Drugs zijn schadelijk, dat is bekend, net zoals het onderscheid tussen ‘soft’ en ‘hard’ drugs. Minder bekend is dat de grootste schade veroorzaakt wordt door legale drugs (alcohol, nicotine en zo ongeveer alle psychofarmaca), en dat het onderscheid tussen ‘soft’ en ‘hard’ een door de industrie zorgvuldig gepromote mythe is.
Fisher ontmaskert de verborgen morele grond door het meteen te hebben over ‘goede en slechte’ drugs met in het kielzog ‘goede en slechte’ gebruikers. Heroïne is slecht, heroïnegebruikers ook; ritaline is ok, ritalinegebruikers doen hun best om te excelleren. Heroïne wordt gebruikt door gedegenereerden (hoeren, gekleurde mensen), coke en amfetamines door mensen van stand. Enzovoorts. Ik ben goed, jij bent slecht, dat is de boodschap.
De verslaving die ik het meest kan aanbevelen, is addictie aan boeken zoals deze.
Herinnert u zich nog de Vietnamoorlog? Twintig procent van de Amerikaanse GI’s keerden terug met een heroïneverslaving. Een jaar later was nog één procent verslaafd, en dat zonder noemenswaardige behandeling. Zomaar, spontaan. Dit is een zeer overtuigend argument voor twee stellingen:
- mensen grijpen naar drugs omwille van langdurige negatieve levensomstandigheden; als deze verdwijnen, verdwijnt het drugsgebruik;
- heroïne als ‘hard’ drug – lees: onherroepelijk verslavend, je raakt er niet van af – is een mythe.
Fisher toont in welke mate levensomstandigheden determinerend zijn voor het gebruik. De stap naar de relatie met sociale klasse en racisme valt makkelijk te leggen, en is van alle tijden. Het wordt echt pijnlijk wanneer hij aantoont dat de ‘war on drugs’ in de VS helemaal geen oorlog tegen drugs is, welke tegen bepaalde bevolkingsgroepen, die vervolgens nog meer onderdrukt worden.
Conclusie?
De conclusie luidt dat heel weinig opvattingen en stellingen over verslaving en verslavende producten veralgemeend kunnen worden. Eigenlijk zijn er maar een paar:
- bijvoorbeeld dat mensen die in groep langdurig blootgesteld worden aan precaire levensomstandigheden, heel vaak naar drugs grijpen;
- bijvoorbeeld dat de industrie die de producten maakt, er alles aan doet om zoveel mogelijk mensen te bedriegen;
- bijvoorbeeld dat de meest werkzame behandelingen op een combinatie berusten van het biologische, het psychologische en het sociale, met een sterke insteek van zelfhulpgroepen.
De stelling dat bepaalde producten meer verslavend zijn dan andere, is juist, maar het onderscheid tussen ‘verslaving’ (slecht!) en ‘gewenning’ (acceptabel) klopt nauwelijks. Bovendien verliezen ook sterk verslavende producten hun aantrekkingskracht in een normale sociale omgeving (denk aan de Vietnamveteranen).
De verslaving die ik het meest kan aanbevelen, is addictie aan boeken zoals deze.
Carl Erik Fisher. De Drang – Onze geschiedenis van verslaving. Arbeiderspers, Amsterdam/Antwerpen, 477 pp. ISBN 978 9029 5284 50. Deze recensie werd overgenomen van Paul Verhaeghe’s Boekenblog. Auteur Carl Erik Fisher heeft een eigen website.
