Torenhoge noden en even hoge drempels
De nood aan een toegankelijke psychologische zorg wordt duidelijker door de coronacrisis, maar ze is niet nieuw. De epidemie van het psychisch leed sluimert al langer. In 2018 gaf ongeveer een derde van de Belgische bevolking al aan psychische problemen te ondervinden. België heeft daarnaast al jaren het hoogste zelfdodingscijfer van West-Europa.
Na anderhalf jaar van gezondheidscrisis blijft het percentage van mensen met psychische klachten bijzonder hoog. De overgrote meerderheid van de volwassenen (72%) heeft slaapproblemen, een kwart van de jongvolwassenen wordt getroffen door angst- (27%) en depressieve symptomen (24,5%), en in maart 2021 gaf één op de acht personen (12,5%) aan het afgelopen jaar aan zelfmoord te hebben gedacht. Dat zijn gigantische cijfers. De urgentie is groot. In de meeste gevallen gaat het gelukkig over milde problemen en is er (nog) geen sprake van ernstige psychiatrische aandoeningen. Wanneer men tijdig de juiste ondersteuning krijgt, kan men deze problemen vaak nog het hoofd bieden.
Ons land mag dan wel een bedenkelijke koploper zijn wat betreft zelfmoordcijfers, die ereplaats behouden we niet als het gaat om een toegankelijke geestelijke gezondheidszorg. De drempels naar gepaste hulp zijn voor veel mensen onoverkomelijk hoog. Als gevolg krijgen te weinig mensen de professionele hulpverlening die ze nodig hebben. Dit zorgt voor een escalatie van problemen, meer crisissituaties, complexere behandeltrajecten, frustraties bij patiënten én hulpverleners en een overconsumptie van overige zorg (medicatie, huisarts, spoeddiensten, ziekenhuisopnames, etc.).
Elke drempel naar gezondheidszorg is er één te veel. Wanneer mensen hulp proberen zoeken blijkt de kostprijs van de psychologische hulpverlening volgens onderzoek de grootste hindernis te zijn. Dat is niet zo vreemd: voor een gesprek bij een zelfstandig psycholoog betaal je zonder terugbetaling 50 tot 90 euro. Wie kan dat betalen, naast alle andere noodzakelijke kosten zoals een stijgende energiefactuur en huurprijs? Bovendien bevestigt de literatuur dat mensen in armoede kwetsbaarder zijn voor psychische problemen. Voor hen zijn dergelijke tarieven vaak compleet onhaalbaar. De plekken waar je aan een lager tarief een psycholoog kan zien, zoals de gesubsidieerde Centra Geestelijke Gezondheidszorg (CGG), kampen dan weer met lange wachttijden of hebben zelfs een aanmeldingsstop. Een uitzichtloze situatie. Iemand die zich met een beenbreuk aanmeldt op de spoedgevallendienst wordt ook niet op een wachtlijst van een jaar gezet. Voor psychische problemen is dat net zo onaanvaardbaar.
Investeren met hand op de knip
Daar verandering in brengen kost natuurlijk geld. De Vlaamse Vereniging voor Klinisch Psychologen (VVKP) berekende dat er ongeveer 1,5 miljard euro nodig is om het volledige bereik van psychologische hulp in ons land te financieren [2].
In een eerste poging tot terugbetalingsregeling voor (eerstelijns)psychologische consultaties had toenmalig minister Maggie De Block (Open-VLD) er niet meer dan 22,5 miljoen euro voor over. Met zo’n beperkt budget moest men zeer selectief zijn in wie en wat terugbetaald zou worden. Als gevolg kwamen weinig mensen in aanmerking voor een terugbetaling en was het (soms tevergeefs) zoeken naar een plaatsje bij één van de weinige deelnemende psychologen.
Huidig minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) trekt dit budget op naar 151 miljoen euro: een stap in de goede richting, maar nog steeds een budget dat onvoldoende is om voor iedereen een algemene terugbetaling te voorzien, zoals wel het geval is voor bijvoorbeeld een consult bij de huisarts of tandarts. Geschat wordt dat het budget van Vandenbroucke slechts toelaat om ongeveer 10% van de consultaties terug te betalen. Het geld zal dus snel op zijn.
In het huidig proefproject en alle voorgaande proefprojecten voor terugbetaling voor psychologische consultaties wordt daarom een beperking opgelegd in het aantal sessies per persoon dat terugbetaald wordt. Omdat het budget te klein is en uit schrik dat mensen te vaak naar de psycholoog zouden gaan. Dat schoot bij veel psychologen in het verkeerde keelgat. De duur van een psychologische begeleiding laat zich immers moeilijk voorspellen en verloopt vaak minder rechtlijnig dan bijvoorbeeld het herstel van een gebroken been.
Uit onderzoek blijkt nochtans dat patiënten hun behandeling stoppen wanneer ze voldoende herstel vertonen. De meeste patiënten hebben genoeg met 4 tot 26 sessies. Wanneer er echter ‘onnatuurlijke’ grenzen worden gesteld aan de duur van een behandeling, uit budgettaire overwegingen of een onterechte vrees voor overconsumptie, zien we een afname van de effectiviteit ervan. Patiënten en behandelaars staan onder tijdsdruk en raken gefrustreerd omdat er niet snel genoeg vooruitgang kan worden geboekt na een aantal sessies.
Als gevolg daarvan volgt er geen verdere verbetering in klachten. Integendeel: mensen beginnen zich vaak slechter te voelen omdat ze niet voldoen aan de zogenaamde verwachtingen. De klemtoon komt zo te liggen op de individuele verantwoordelijkheid van de patiënt. Het vooraf beperken van het aantal sessies werkt dus net averechts. Beter is om het aantal sessies vrij te laten en de autonomie aan de behandelaar en diens patiënt te laten.
Kosten worden baten
De directe economische kost van geestelijke gezondheidsproblemen bij onze bevolking komt op 20,7 miljard euro. Die hoge economische kostprijs zit hem in gezondheidsuitgaven, uitkeringen en het economisch verlies door een verminderde productiviteit en absenteïsme. Als we dit naast de schatting van het benodigde budget door het VVKP leggen, blijkt het dus zelfs voordeliger te zijn om te investeren in oplossingen dan de rekening van de gevolgen te betalen. Een effectieve psychologische behandeling leidt immers tot een daling van het gebruik van ziekteverzekeringsgelden, psychofarmaca, spoedopnames en psychiatrische opnames. Maar ook indirecte kosten zoals werkloosheid en justitiële kosten dalen.
Investeren in een toegankelijke geestelijke gezondheidszorg is dus beter voor de mensen én voor de maatschappij. Op voorwaarde dat het goed gebeurt: zonder contraproductieve limieten of exclusiecriteria. Studies in buurlanden zoals Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, waar men al langer over terugbetalingsprogramma’s voor ambulante psychologische zorg beschikt, bevestigen dit.
Meer geld voor praten dan voor pillen
Praten helpt meestal beter dan het nemen van pillen. Toch behoort ons land tot de Europese top als het gaat om gebruik van antidepressiva [1, 2 en 3]. Zo gaat de farmaceutische industrie vandaag aan de haal met tientallen miljoenen van onze nationale ziekteverzekering voor de terugbetaling van antidepressiva.
Een voorbeeld: het antidepressivum Cymbalta® (duloxetine) werd in ons land in 2017 voorgeschreven aan meer dan 115.000 patiënten en kostte het Riziv meer dan 12 miljoen euro. Nochtans zegt de laatste evidence-based richtlijn van het National Institute for Health and Care Excellence in verband met behandeling van depressie, dat Cymbalta geen toegevoegde waarde heeft in de eerste lijn en vooral meer bijwerkingen dan winst oplevert ten opzichte van bijvoorbeeld psychologische begeleiding. Antidepressiva kosten de gemeenschap heel wat geld. De 8 duurste terugbetaalde antidepressiva, die geslikt worden door 1 miljoen patiënten, kostten het Riziv samen 68 miljoen euro (cijfers 2017).
Huisartsen die patiënten met psychische problemen in hun kabinet zien, krijgen deze vaak niet of moeilijk tot bij de psycholoog. Ook zij ervaren eerder besproken drempels. Een psychiatrisch consult wordt echter wel terugbetaald door de Belgische ziekteverzekering. Die doorverwijzing is al een stuk haalbaarder. Net zoals het voorschrijven van antidepressiva of andere psychofarmaca.
Uit een rondvraag van de socialistische mutualiteit blijkt nochtans dat 95 procent van de huisartsen minder medicatie zou voorschrijven, indien de psycholoog terugbetaald zou worden. De kosten die daarmee uitgespaard worden, kunnen worden ingezet voor de terugbetaling van psychologische zorg.
Maar er zijn in farmaland ook andere ‘quick wins’ te rapen die geld kunnen vrijmaken voor de geestelijke gezondheidszorg. Zo pleiten we met Geneeskunde voor het Volk en PVDA al jaren voor de invoering van het kiwimodel. Dat is een systeem waarin via openbare aanbestedingen de laagst mogelijke prijzen voor geneesmiddelen afgedwongen worden. Het Federaal Planbureau berekende recent dat zelfs een lightversie heel wat geld in het laatje brengt: toegepast op de honderd meest voorgeschreven geneesmiddelen waarvan het patent verlopen is, levert dat het Riziv een besparing op van maar liefst 325 miljoen euro. Een bedrag dat rechtstreeks naar de terugbetaling van psychologische begeleiding kan gaan. Zo kan het huidige budget al snel verdubbeld worden!
Naar een toegankelijke publieke geestelijke gezondheidszorg
Die middelen moeten op de juiste plaatsen worden ingezet. Een psycholoog moet nabij, toegankelijk en laagdrempelig zijn. Daarom moet er in eerste plaats gekeken worden naar de plekken die mensen reeds kennen: zoals een huisartsenpraktijk of de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW). Een ideale setting zijn de forfaitaire wijkgezondheidscentra zoals die van Geneeskunde voor het Volk, waar mensen zonder geld terechtkunnen voor gepaste hulp en zorg. Deze centra bieden een betere toegankelijkheid en een cluster van verschillende disciplines waardoor samenwerking bevorderd wordt.
Door hierin te investeren zetten we concrete stappen richting een publieke geestelijke gezondheidszorg in de eerste lijn, die makkelijk toegankelijk is voor iedereen. In plaats van een systeem van privatisering en een financiering per prestatie, kunnen psychologen en psychotherapeuten zo hun werk uitvoeren met een vast en betrouwbaar inkomen, ingebed in bestaande structuren zoals CAW’s en wijkgezondheidscentra.
De tijd is rijp om te bakens te verzetten. Gedaan met half werk en tijdelijke projecten. De geestelijke gezondheidszorg moet eindelijk structureel verbeterd worden. We hebben nood aan een volledige terugbetaling voor iedereen, voor alle sessies die een psycholoog nodig acht. Dat is niet enkel goed voor de portemonnee van de patiënt, ook voor die van de maatschappij. Die investering is broodnodig en ook nu reeds betaalbaar. Als tenminste de juiste politieke keuzes worden gemaakt.