Inleiding

Eind 2011 startte ik als psycholoog in een psychiatrisch ziekenhuis. Ik had er mooie ontmoetingen, maar de duistere kant van de kliniek beroerde mij: er heerste heel wat dwang. De isolatiecel vond ik het lastigste, maar het was even bevreemdend dat volwassenen door hulpverleners soms als kinderen werden behandeld.

Dat gebeurde met absurde regeltjes, zoals een verbod op knuffeldieren in de leefgroep. De gekste regel was dat er geen pannenkoeken werden gegeten op zondag. Ach zo. In de woorden die hulpverleners gebruikten, manifesteerde zich macht: ‘Ze weten niet wat ze zeggen’; ‘Als hij zijn therapieën niet wil volgen, staan er genoeg anderen op de wachtlijst’; ‘Junkies veroorzaken altijd problemen’.

‘Psychiatrie op drift. Over macht, ethiek en verzet’, auteur en psychologe Evi Verbeke

Van hulpverleners en (ex-)patiënten op andere afdelingen hoorde ik soortgelijke verhalen. Het raakte mij diep. Zozeer zelfs dat ik erover droomde, mensen opzocht om mijn gevoel te ventileren en in mijn eigen psychoanalyse over die beroering praatte.

Eén moment staat me nog scherp voor de geest. Een jongen van zeventien moest naar de isolatiecel en een collega stopte plots een telefoon in mijn handen. Zijn moeder was aan de lijn. Ik moest haar diep beschaamd uitleggen dat haar zoon opgesloten zat en ze hem pas daags daarna kon spreken, wanneer hij uit de cel was.

De vrouw huilde en protesteerde en ik walgde van mezelf. Dit was slechte zorg en ik droeg verantwoordelijkheid. Ik zag twee opties: ofwel weggaan naar een plek zonder isolaties en regeltjes, of blijven en de aanpak grondig herzien. Ik koos voor het tweede, onder andere omdat ik op gedreven collega’s kon rekenen.

Het bleek de juiste keuze want onze afdeling veranderde, de isolaties en absurde regeltjes verdwenen nagenoeg en we hanteerden een nieuwe visie met aandacht op het individu. Toch voelden we dat dwang makkelijk opflakkerde en we er als team niet altijd vat op hadden. Ook collega’s van andere ziekenhuizen vertelden dat ze bleven worstelen met macht. Waarom? Wat is er aan de hand met psychiatrie?

Internationaal klagen hulpverleners en patiënten dwang in de psychiatrie aan. Vlaanderen blijft niet achter. Inspectierapporten, verslagen van ervaringsdeskundigen, krantenreportages en getuigenissen van verontwaardigde hulpverleners liegen er niet om. Onze geestelijke gezondheidszorg beroept zich overmatig op isolatiecellen.

Sommige afdelingen hanteren regeltjes zoals: wie zijn bord niet leegeet, moet een uur vroeger naar bed; kom je niet naar therapie, dan mag je niet op weekend. Men steunt te veel op al dan niet verplichte medicatie en er is weinig tijd over om echt te luisteren naar patiënten.

Nederland scoort niet beter. Er komt weinig in huis van hun grote ambitie om afzonderingen weg te werken en ook daar halen verhalen over repressieve jeugdinstellingen de pers. Dan vergeten we nog de mensen die zelfs geen toegang krijgen tot de zorg. Hulpverleners klagen dat sommige patiënten geen hulp krijgen omdat ze te moeilijk doen, niet in het behandelmodel passen of onvoldoende motivatie tonen.

Tegelijk kent de geestelijke gezondheidszorg inspirerende praktijken zonder dwang en uitsluiting. Open Dialogue bijvoorbeeld, waarbij hulpverleners een gesprek opzetten wanneer iemand in crisis verkeert. De persoon bepaalt zelf de gesprekspartners (hulpverleners, familie, vrienden) en onderwerpen. Dat leidt tot spectaculaire dalingen in medicatie en gedwongen opname. Of straathoekwerk, waar begeleiders in verbinding blijven met mensen die op straat leven en hen niet uitsluiten onder het mom van ‘gebrekkige motivatie’.

Hulpverlening wankelt tussen dwang en humanisering. Dat is geen nieuw fenomeen. Historische studies wijzen erop dat dwang altijd deel heeft uitgemaakt van de psychiatrie. Al in de negentiende eeuw gebruikten artsen kettingen en dwangbuizen en mochten verzorgers straffen uitdelen zoals een dieet van brood en water. 4

In de twintigste eeuw pasten artsen technieken als elektroconvulsietherapie, lobotomie en psychofarmaca toe als dwangmaatregelen in plaats van therapeutische middelen.” Tegelijk – en dat vergeten we vaak – zochten mensen altijd manieren om die dwang te verminderen.

Rond 1840 kwam er al kritiek op dwangbuizen. In 1908 stond Clifford Beers als ervaringsdeskundige aan het roer om voorzieningen humaner te maken. In de jaren zestig van vorige eeuw culmineerde de kritiek in een beweging die voor verandering ijverde: de antipsychiatrie. Dwang en verzet tegen die dwang zinderen doorheen de geschiedenis van de psychiatrie.

Ontoereikende verklaringen

Er is al veel gezegd en geschreven over de wantoestanden in de geestelijke gezondheidszorg, maar de verklaringen zijn eenzijdig. Je hoort weleens dat het ligt aan een kennisgebrek en dat het erop aankomt de juiste technieken te vinden voor de juiste diagnoses.

Anderen denken dat artsen op geld uit zijn en kwistig medicijnen voorschrijven omdat ze beloond worden met snoepreisjes. Aan dooddoeners geen gebrek. Dat de overheid bespaart op de kap van onschuldige en kwetsbare mensen en dat er met meer middelen allang geen sprake meer was geweest van dwang. Dat patiënten de laatste tijd te zwaar en complex zijn. De ergste? “Vroeger was het allemaal beter.”

In al die verklaringen zit wel iets, maar ze zijn te eenzijdig om het onbehagen van de psychiatrie te vatten. Als ik er kritiek op heb, dan omdat ik zelf soms tot op zekere hoogte in zulke verklaringen geloofde. Maar altijd ervoer ik ze als ontoereikend en merkte ik dat een grondiger studie zich opdrong.

Dat de kennis van verplegers gebrekkig zou zijn of ze plezier zouden beleven aan een isolatie, staat bijvoorbeeld haaks op de onderzoeksbevinding dat ze vooral angst ervaren wanneer ze dwang gebruiken. Er is personeelstekort, maar extra geld betekent niet automatisch minder dwang. Alleen als tegelijk de visie verandert, heeft meer personeel zin.

Het geloof dat psychiatrie sterker moet inzetten op de juiste technieken voor de juiste diagnoses, staat haaks op de bevinding dat die diagnoses juist dwang verantwoorden, bijvoorbeeld: “Wij mogen je opsluiten want je hebt een psychose.” Menselijkheid in de zorg kan net verdwijnen door een blinde focus op technieken en labels.

Het doet denken aan een geval waar De Morgen in 2017 over berichtte. Micha, een vrouw van 44 jaar, verblijft sinds haar tienerjaren in instellingen. Isolaties die ze als beestachtig en traumatiserend ervaart, zijn geen uitzondering. Nergens krijgt ze echt goede hulp. Artsen zetten haar op straat wegens ‘onhandelbaar’ en door haar waslijst aan diagnoses wordt ze op heel wat plekken geweigerd.

Uiteindelijk krijgt ze euthanasie wegens psychisch lijden. Als de krant een psycholoog vraagt wat er misliep, stelt hij dat Micha behoefte had aan een wetenschappelijk onderbouwde borderlinebehandeling. Daarmee negeert hij dat haar diagnoses net de reden waren voor uitsluiting en dat ze niet klaagde over gebrekkige technieken maar des te meer over het gemis aan een langdurige vertrouwensrelatie.

Het ontstaan van subtiele machtsrelaties

Eenduidige verklaringen bestaan niet en dus waag ik mij er niet aan. Ik wil onderzoeken hoe subtiele machtsrelaties ontstaan. Waarom laat psychiatrie zoveel dwang toe, zelfs als het niet werkt? Op welke momenten neemt ze beslissingsrecht over het leven van een ander? Waarom zit hulpverlening na tweehonderd jaar nog verveeld met macht? En vooral: hoe kan het anders?

Om die vragen te onderzoeken, doe ik een beroep op Michel Foucault en de psychoanalyse van Sigmund Freud en Jacques Lacan.10 Foucault stapt weg van het klassieke idee dat je macht in handen hebt en die op kwetsbare mensen uitoefent. Macht leeft op allerhande verfijnde manieren in sociale relaties. Macht is geen bezit maar een complex mechanisme dat zich tussen mensen installeert.

De psychoanalyse is een noodzakelijk kader om mentaal lijden te begrijpen en om te onderzoeken hoe macht invloed heeft op subjectiviteit. Ook de filosofieën van Hannah Arendt, Judith Butler, Nikolas Rose en Jacques Derrida zullen mee aan boord springen, verfijnd met recent sociaalwetenschappelijk onderzoek en analyses van ervaringsdeskundigen.

Die dialogen lopen soms vlot, soms veroorzaken ze wrijving en onrust. Dat mag. Dit boek zal stellen dat we met macht kunnen omgaan door onrust los te laten in wat vaststaat. Verzet stopt kiezeltjes in schoenen. Die kiezeltjes mogen evengoed in de analyses van dit werk zitten.

Hulpverlener, filosoof, analyticus of patiënt interpreteren de relatie tussen psychiatrie en macht anders. Ze zitten zelf mee aan boord en dat is niet erg, zolang er reflectie plaatsvindt. Normaal verwacht men om die reden dat je de functie van auteurs benoemt als je hen citeert, dat je schrijft ‘socioloog X zegt dit’ en ‘hulpverlener Y ziet het zo’ of ‘analyticus Z had die mening’, maar tijdens het schrijven vond ik dat alsmaar vervelender.

Want welk etiket past? Foucault beschouwen we traditioneel als filosoof, maar hij was ook een psycholoog die een tijdje in een psychiatrisch ziekenhuis werkte en het lastig had met dwangtoepassingen. In zijn studententijd kreeg hij zelf psychiatrische hulp.11 Maakt dat van Foucault een ervaringsdeskundige? Vanuit welke autoriteit lezen we zijn bevindingen dan?

Kan je zeggen wie een auteur daadwerkelijk ‘is’, vat de benoeming van iemands functie hoe hij of zij denkt? Het is een gevoelig thema, vooral bij ervaringsdeskundigen. Mensen als ervaringsdeskundige benoemen kan hen versterken, want het erkent dat patiënten weten waarover ze spreken.

Tegelijk kan het invaliderend werken. Wat als we Foucault uitsluitend als ervaringsdeskundige beschouwen? Wat te denken van Wouter Kusters, die boeken schrijft over zijn eigen psychoses en er een filosofische theorie rond bouwt? Het label ervaringsdeskundige zou hem onrecht aandoen, tegelijk schrijft hij niet alleen als filosoof maar ook als mens met ervaring. Neigt het sporadisch opvoeren en benoemen van ervaringsdeskundigen niet naar tokenisme, waarbij we de schijn van inclusie opwerpen door patiënten te citeren zonder echt bezig te zijn met hun werk? 12

Machtsdynamieken en identiteit

Een van de hoofdstellingen in dit werk luidt dat hedendaagse machtsdynamieken mensen vastpinnen op een welbepaalde identiteit. Dat kan zorgen voor epistemisch geweld. Door een label op mensen te plakken, wordt hun mening in sommige contexten irrelevant. Ze ‘weten niet wat ze zeggen’, die hysterica’s, psychoten of analytici …

Om al die redenen zal ik auteurs uitsluitend aanduiden met hun naam en niet met hun functie. Ik vind het een te groot onrecht om te kiezen of mensen patient, hulpverlener, filosoof of wat dan ook zijn. Zoals Foucault aangeeft: ‘Vraag mij niet wie ik ben en vraag me niet om dezelfde te blijven.’ 13

Het theoretisch kader overtuigde mij ervan dat macht geen vies ding is dat artsen of Big Pharma toepassen op kwetsbare patiënten. De clou zit niet in slechteriken, louche motieven, gebrekkige kennis of te weinig geld, wel in machtsrelaties die zich ontvouwen tussen mensen.

Wetenschappelijke kennis bijvoorbeeld is niet slecht, maar ze wordt gevaarlijk als je stelt dat isoleren mag in naam van de wetenschap en je alle onderzoeken naast je neerlegt die dat tegenspreken. Daarom gaat dit boek dieper in op de vertogen, relaties en onbewuste impulsen van dwang en macht.

Er komen vijf aspecten aan bod: de angst en onmacht die hulpverleners ertoe aanzetten om dwang te gebruiken; de manier waarop macht patiënten in de kern van hun menszijn raakt; hoe psychiatrie haar geweld verantwoordt en waarom dat schijn is; hoe we ethiek kunnen gebruiken om beter over macht te denken; en tot slot hoe we ons kunnen verzetten tegen dwang.

Lander en Margot

Doorheen de hoofdstukken zullen de verhalen van Lander en Margot ons vergezellen. Lander werd op zijn achttiende, na een helse periode met veel agressie, opgenomen op de afdeling waar ik werkte.14 Hij verbleef in heel wat zorginstellingen, overal zetten hulpverleners hem eruit wegens geweld.

Margot kwam bij ons op haar achtentwintigste, na twee jaar celstraf wegens diefstallen en druggebruik. Ook zij had verscheidene opnames achter de rug. Ze wilde niet meer gebruiken, had de wens om alleen te wonen en opnieuw aan het werk te gaan.

Hun vorige opnames op andere afdelingen verliepen niet altijd vlot, wegens isolatiecellen, uitsluiting, druk om medicatie te nemen enzovoort. Beiden hadden nog weinig vertrouwen in hulpverleners. Margot arriveerde toen onze afdeling volop in verandering was, waardoor ons team het niet makkelijk had om met minder dwang te werken.

Bij Lander stonden we al verder met onze visie waardoor zijn opname anders liep. Gaandeweg zullen we nog mensen ontmoeten, mensen die ik interviewde vanuit mijn rol als onderzoeker en die hun verhaal deelden over lijden én hoop.

Westerse psychiatrie werkt goed voor maar een bepaalde groep mensen

De westerse psychiatrie werkt goed voor een bepaalde groep mensen. Zij raken verlost van hun symptomen of slagen erin een zinvol leven uit te bouwen. Maar wie met geestelijke gezondheidszorg in aanraking komt, weet dat die voor sommigen geen goede effecten heeft.

Het toenemende aantal aanklachten over dwang en uitsluiting getuigt daarvan. Ervaringsdeskundigen geven aan dat psychiatrie soms zelfs littekens achterlaat. Wie in isolatie moet na een hallucinatie verzwijgt daarna die vreemde gewaarwordingen. Wie een afdeling als een gevangenis ervaart, doet er alles aan om er zo snel mogelijk weg te raken.

Erg therapeutisch is dat allemaal niet. Sommige patiënten getuigen dat een opname voor trauma’s zorgt waarvan ze moeten bekomen. Allicht gebruiken sommigen daarom harde termen als ‘misbruik’, ‘nazipraktijken’ of ‘vernedering’.15 De meesten getuigen niet zo stuitend negatief, maar zijn wel verdeeld over hoe ze de hulp ervoeren en kunnen de doorgaans goede zorg niet rijmen met momenten van hardhandige dwang.

Met dit onderwerp beweeg ik me op gevoelig terrein. Hoewel heel wat zorgverleners willen leren hoe ze anders kunnen werken, voelen velen zich aangevallen als het thema dwang wordt aangesneden. Spreken over dwang in de psychiatrie brengt emoties met zich mee.

Niettemin is het een belangrijk onderwerp om over na te denken. Dit boek is niet bedoeld om te beschuldigen en met stenen te gooien, maar wil systemen aanstippen die fout lopen. Soms zal dat hard binnenkomen. Tegelijk wil ik uitwegen zoeken, want psychiatrie kent ook veel mooie projecten en warme zorg. Die stem zal vooral in de laatste hoofdstukken weerklinken.

Psychiatrie is niet inherent slecht en heeft in onze huidige westerse samenleving onmiskenbaar een plaats, maar de interesse gaat hier uit naar die restgroep voor wie psychiatrie niet zo goed pakt. Het maakt niet uit hoe groot die groep is. Ook al mocht negentig procent van de patienten eenduidig tevreden zijn – ik ben er vrij zeker van het er niet zoveel zijn – blijft het de moeite waard om die andere tien procent te onderzoeken en te luisteren naar die ondefinieerbare groep die hulp wil maar niet krijgt.

Te midden van het geweld in de zorg wil ik horen wat mensen zeggen die het ervaren hebben, wil ik de angst van hulpverleners beluisteren, probeer ik een glimp op te vangen van de onbewuste driften in de psychiatrie en tracht ik het rumoer van verzet tegen dwang te horen.

Evi Verbeke, auteur van ‘Psychiatrie op drift. Over macht, ethiek en verzet’

© Evi Verbeke, Mammoet (imprint van Uitgeverij EPO), Psychiatrie op drift

Deze tekst mag enkel worden overgenomen na toestemming van de uitgeverij.