Het is er, zoals je weet, de tijd van het jaar voor: wij mensen vragen ons met zijn allen af wat 2016 zal brengen, met een mengeling van optimisme en angst. Over één ding is iedereen het immers eens: het zijn complexe en weinig stabiele tijden. Dat is niet anders in de wondere wereld van mondiale gezondheid ( “global health”). Mondiale gezondheid heeft betrekking op transnationale gezondheidsissues die ons allemaal aanbelangen en waarvoor gezamenlijke oplossingen gezocht moeten worden om ze iet of wat adequaat te kunnen aanpakken.
Net als bij alle andere voorspellingen is het koffiedik kijken wat er zoal op het bord van Peter Piot, Margaret Chan & co gaat komen in 2016. Wat er allemaal zou kunnen veranderen qua global health governance en beleid in New York, Genève, Seattle en nog een paar van “hoofdsteden van mondiale gezondheid”, in de nasleep van het Ebola fiasco, is al evenmin duidelijk, maar ik doe hieronder toch een bescheiden poging. (Nogal wat mondiale gezondheidstermen laten zich moeilijk vertalen, hier en daar zal er dus een Engelstalige term opduiken. Alvast mijn excuses daarvoor )
Global health @home
Eén trend die zich ongetwijfeld zal doorzetten in 2016 is de volgende: om ET te parafraseren, “Global Health Come Home”… (of voor de jongere lezers bij wie ET niet echt meer een belletje doet rinkelen: ”global health starts at home”.)
Over een vluchtelingencrisis (en de volksgezondheidsaspecten die goeie opvang vereist, toegang tot adequate gezondheidszorg voor vluchtelingen, …) kunnen we ondertussen een woordje meespreken in Europa, al denken ze daar in Turkije en Libanon ongetwijfeld anders over. Om een modeterm te gebruiken: permanente migratie lijkt het ‘nieuwe normaal’ te worden. Voorlopig is het Europese bilan niet bijster positief. En dat is zacht uitgedrukt.
Maar er zijn talloze andere voorbeelden van toenemende (potentieel) grensoverschrijdende gezondheidsuitdagingen: Ebola was er eentje van, uiteraard – de Ebola crisis toonde ten overvloede aan dat gebrekkige gezondheidsvoorzieningen in West-Afrika ook voor ons grote risico’s inhouden. Er is ook de toenemende dreiging van AMR (antimicrobial resistance) (er is een VN High-Level meeting gepland in 2016 over dit zorgwekkende probleem), de funeste impact van voortdurende austeriteit op gezondheidszorg en gezondheid in landen als Griekenland … en last but not least, de klimaatopwarming die zich meer en meer laat gelden, ook in onze contreien, via een complexe mix van determinanten en domino-effecten. Dat mag dan misschien op het eerste gezicht goed nieuws zijn voor een instituut als het mijne, “Switching the poles’, de officiële slogan van het Tropisch Instituut, kreeg in 2015 toch een wat meer sinistere bijklank (zie bv. de terreurdreiging in Brussel). Een collega van mij mag het in dat verband graag hebben over ‘Melting the poles’, en de nieuwjaarsberichten over de temperatuur aan de Noordpool lijken hem stilaan gelijk te geven. Kortom: mondiale gezondheid is niet langer een “ver-van-ons-bed” show (zoals dat in het MDG tijdperk toch nog een beetje het geval was). Dat is, vanuit het oogpunt van global citizenship bekeken, misschien niet eens een slechte zaak.
Global health security
Tweede vaststelling: global health security is duidelijk terug van weggeweest. Global health security kan hier kort omschreven worden als het proberen bewerkstelligen van een wereld die vrij en veilig is van bedreiging door infectieziekten. Focus ligt daarbij zowel op de preventie van outbreaks, vroege detectie van mogelijke dreigingen en het tot stand brengen van een adequate internationale en multisectoriële respons. Global health security vormt dus ook een essentieel onderdeel van internationale veiligheid. Sinds de Ebola crisis maakt dit soort discours een opgemerkte comeback. Ebola maakte immers duidelijk dat de collectieve capaciteit en infrastructuur om efficiënt te kunnen reageren op potentiële internationale gezondheidsnoodsituaties en andere volksgezondheidsrisico’s niet volstonden.
Een aantal recente voorbeelden maken duidelijk dat er wel degelijk een aantal alarmbellen zijn afgegaan. Hopelijk krijgen ze een vervolg. Enter bijvoorbeeld de Global Health Risk Framework commissie – één van de vele commissies die werd opgericht na de Ebola crisis wake-up call. Die commissie brengt binnenkort ( op 13 januari) een rapport uit, dat zal focussen op ‘pandemic preparedness’ en het belang daarvan voor nationale veiligheid en economische stabiliteit. Het recente rapport van het Harvard-LSHTM Independent Panel on the Global Response to Ebola (met o.m. Peter Piot) (één van de talloze post-Ebola respons evaluatierapporten) kwam ook al aanzetten met tien aanbevelingen van hervormingen die het huidige (overduidelijk fragiele) globale “emergency” systeem moeten opkrikken. Ze hebben onder meer betrekking op het vermijden van outbreaks, het organiseren van een adequate respons als preventieve maatregelen niet blijken te volstaan, en proberen ook een aantal van de meest frappante research & governance lacunes te verhelpen.
In december werd nog een VN resolutie goedgekeurd in dat verband, ‘Global health and foreign policy: strengthening the management of international health crises’. Maar er is ook Obama’s global health security agenda, Bill Gates himself die al een paar keer te kennen heeft gegeven dat het risico op een globale pandemie hem nog het meest van al wakker houdt ’s nachts, en Angela Merkel die tijdens het Duitse voorzitterschap van de G7 in 2015 ook al een aantal initiatieven nam om de global health security ‘architecture’ te verbeteren. Zij focuste onder meer op de hervorming van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), na de harde (en soms wat gratuite) kritiek die de organisatie te slikken kreeg tijdens de Ebola crisis. De hervorming van de WHO is al een tijdje aan de gang (je zou kunnen zeggen dat de organisatie min of meer in permanente staat van hervorming is), maar de Ebola crisis heeft een en ander wel op scherp gezet. Hervormingen zijn dus al bezig, en er is ook de kwestie van de opvolging van Margaret Chan, de huidige directeur-generaal van WHO, die er tot op zekere hoogte mee verstrengeld is. Chan moet normaliter een opvolger krijgen medio 2017, de kans dat het voor het eerst een Afrikaanse kandidaat wordt, lijkt reëel. Kandidaten die zich in de coulissen warmlopen, verschillen ongetwijfeld qua visie op een WHO die ‘fit for purpose’ (nog zo’n buzzword in het milieu) moet zijn om de enorme mondiale gezondheidsuitdagingen van de 21ste eeuw te kunnen aanpakken, in samenwerking met de rist andere global health actoren en organisaties. 2016 zal allicht al enig licht werpen op de kandidaat die de grootste kans maakt op de job, en dus ook op hoe een hervormde WHO er zou kunnen uit zien. Laat ons hopen dat een hervormde en gestroomlijnde Wereldgezondheidsorganisatie eindelijk ook voldoende gefinancierd wordt. De regionale afdeling van WHO die het meest negatieve kritiek kreeg de afgelopen jaren (onder meer in de Ebola crisis), WHO Afro, lijkt overigens op de goeie weg, onder leiding van de nieuwe chef, Dr Matshidiso Moeti.
Het wordt ook uitkijken in 2016 wat er allemaal terecht gaat komen van nieuwe global health emergency respons- en financieringsmechanismen, zoals de nieuwe “Pandemic Emergency Financing Facility” (World Bank), het ‘Contingency Fund’ (WHO), …
Ook Shinzo Abe, de Japanse eerste minister, zal nogal wat aandacht besteden aan global health security in 2016, tijdens het Japanse voorzitterschap van de G7. Richard Horton, de editor-in-chief van The Lancet, die een voorbereidende meeting bijwoonde in Tokyo midden december, omschreef het Japanse perspectief als volgt: “Prime Minister Abe claimed that health mattered not only because of its inherent value, but also because of its contribution to peace. He framed health as a security issue.” Toch een beetje een andere nuance dus. Maar in een eigen stuk in de Lancet zei Abe ook al: “Japan’s global health priorities are to construct a global health architecture that can respond to public health crises and to build resilient and sustainable health systems.“
Nu is dergelijke framing niet nieuw, maar toch. Het lijkt er sterk op dat in het nieuwe SDG (Sustainable Development Goals) tijdperk global health security minstens even belangrijk zal zijn om staatsleiders en ministers van financiën te overtuigen van het belang van investeringen in gezondheidszorg als pakweg de “Global Burden of Disease” of de ‘investment case’ van overheidsinvesteringen in gezondheid (zie bv. het Global Health 2035 rapport van vorig jaar, dat nog maar eens wees op de enorme economische winst die een land kan maken als het voldoende investeert in gezondheidszorg). Het valt te vrezen dat het ‘recht op toegang tot adequate, kwaliteitsvolle en betaalbare gezondheidszorg’ (wat toch eigenlijk de voornaamste motivering zou moeten zijn om te investeren in gezondheidszorg, vanuit humanistische motieven), nogal stiefmoederlijk behandeld zal worden door de “powers that be” (maar da’s eigenlijk ook geen nieuws…).
Start van het SDG tijdperk
We hadden het er al even over in de vorige paragraaf: op 1 januari ging het nieuwe SDG tijdperk officieel van start. De focus komt nu te liggen op implementatie en monitoring. Het wordt afwachten welke van de 169 targets prioriteit zullen krijgen. Allicht niet allemaal tegelijk. Veel mondiale gezondheidsinstituties, actoren en organisaties zijn al druk bezig om hun strategieën te updaten in functie van dit nieuwe tijdperk – UNAIDS is tot dusver het rolmodel dat de standaard zet. Het wordt erg interessant om te kijken hoe stakeholders zich herpositioneren – velen hebben nu bv. de mond vol van Universal Health Coverage (UHC), de zogenaamde ‘overkoepelende gezondheids-target’ in het nieuwe SDG tijdperk, en proberen hun wagonnetje aan te pikken. Mark Dybul (Global Fund) verwoordde het in december in Tokyo nog zo: “To achieve UHC, we need a strong Global Fund”. Ja, ja, ongetwijfeld.
Ter info: UHC is target 3.8 van de gezondheidsdoelstelling, SDG 3 (“Ensure healthy lives and promote well-being for all”), en behelst: “Achieve universal health coverage, including financial risk protection, access to quality essential health-care services and access to safe, effective, quality and affordable essential medicines and vaccines for all”
Zelfs Bill Gates heeft ondertussen gezondheidszorgsystemen ontdekt, zo lijkt het (een late bekering weliswaar), hij richtte recent het Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) op. Overigens zijn er nog altijd – goed geïnformeerde – waarnemers die hun bedenkingen hebben bij die nieuwe UHC agenda, en een ‘hidden agenda’ vermoeden (van commodificatie van gezondheidszorg door de toenemende invloed van verzekeringsmaatschappijen en grote private gezondheidsspelers die willen profiteren van publieke fondsen voor gezondheid). Maar dat is geen natuurwet – landen kunnen zelf bepalen hoe ze vorm geven aan UHC, of toch tot op zekere hoogte. Die concrete UHC implementatie zal in veel landen echter geen sinecure zijn, zoveel is al duidelijk.
De Global Financing Facility (GFF) for every woman and every child is zo’n beetje de beste leerling van de klas als het erom gaat het nieuwe “dominante” SDG discours in de praktijk te brengen. Dit multi-partner platform werd opgezet met de expliciete bedoeling om lage-en middeninkomenslanden te helpen bij de duurzame financiering van reproductieve, moeder-, pasgeborenen-, kind- , en adolescenten gezondheid. Het zou ons te ver leiden om hier in te gaan op de specifieke kenmerken van de GFF.
Meer in het algemeen wordt het ook afwachten hoe de global health gemeenschap zal omgaan met haar minder prominente status binnen de nieuwe SDG agenda. Waar de MDGs zwaar inzetten op gezondheidsdoelstellingen, is er nu maar één expliciete gezondheidsdoelstelling meer (SDG 3), weliswaar met een waslijst aan targets die zowat het hele spectrum van gezondheidsuitdagingen coveren (inclusief bv. chronische ziekten (“NCDs”) en ook verwaarloosde tropische ziekten (“NTDs”)). En nogal wat andere SDGs focussen op wat men soms omschrijft als de ‘sociale determinanten van gezondheid’ (zoals onderwijs, sanitatie, …). Voor een overzicht van een en ander, zie The Lancet.
Je kunt er echter niet omheen – het zogenaamde ‘gouden tijdperk’ van global health lijkt voorbij. De strijd tegen de klimaatopwarming en de opvang van vluchtelingen (in buurlanden van oorlogszones maar ook in eigen land) eisen nu al hun tol in de ontwikkelingsbudgetten van veel traditionele donorlanden. Die trend zal zich ongetwijfeld doorzetten. Ontwikkelingsbudgetten staan zowat overal onder druk, en het valt te vrezen dat budgetten voor gezondheidsissues- en uitdagingen elders in de wereld verder afgeroomd zullen worden, ook al dreigen we daarmee ook in de eigen voet te schieten.
Veel politici missen nu eenmaal de intellectuele verbeelding en moed om tegen een nogal rumoerig deel van de publieke opinie in te gaan en, zoals sommigen ( Jonathan Glennie bv) bepleiten, niet 0.7 % van het BNP te besteden aan officiële ontwikkelingshulp (een target dat de meeste donorlanden nu al in de verste verte niet halen), maar tot 1 of zelfs 2 % aan (breed gedefinieerde) ontwikkelingshulp en internationale publieke financiering, die ook investeringen in mondiale publieke goederen zou omvatten, ‘global public bads’ zou bestrijden, en het humanitaire responsapparaat zou updaten om adequaat de huidige mondiale humanitaire crisis (de grootste sinds WO II) te kunnen aanpakken … En laat ons vooral zedig zwijgen over echte beleidscoherentie voor (duurzame) ontwikkeling.
Wat er ook van zij, in dergelijke context van dalende ontwikkelingshulpbudgetten (en daarbinnen ook nog eens afgeroomde budgetten voor gezondheidsdoelstellingen), toenemende focus op fragiele staten, verdere vervaging van de grenzen tussen humanitaire en ontwikkelingshulp, en een almaar populairder ‘win-win’ discours (zie bv. het meest recente UK ontwikkelingsframework), wekt het weinig verwondering dat een belangrijk deel van de global health community een en ander gaat framen als de noodzaak aan investeringen in ‘resilient health systems’ (veerkrachtige gezondheidszorgsystemen), en ook meesurft op de – overigens lovenswaardige en zonder meer juiste – trend om meer in te zetten op binnenlandse financiering van gezondheidsuitdagingen en gezondheidszorg (zie de Addis Abeba financieringsconferentie van vorig jaar). Voor de rest rekenen ze uiteraard verder op filantropen en de privésector, ook al in lijn met Addis Abeba, of nog op opkomende machten. Maar of die allemaal thuis zullen geven…?
Vraag is ook hoe de global health community die toenemende aandacht voor fragiele staten en settings gaat verzoenen met de ‘value for money’ mindset en focus op resultaten, die dominant zijn sinds de Gates Foundation zijn intrede maakte in het mondiale gezondheidswereldje.
Een paar andere global health issues & events om alvast naar uit te kijken in 2016
2016 wordt ook het jaar van een nieuwe ‘Replenishment’ van het Global Fund – het fonds ter bestrijding van Aids, TB & malaria zoekt 13 miljard voor de periode 2017-2019. Dat wordt een eerste serieuze test in het nieuwe SDG tijdperk – in hoeverre blijven donoren bereid om de strijd tegen deze infectieziekten te financieren, net nu ze in een cruciale fase verkeren (het woord ‘tipping point’ vliegt je de jongste jaren om de oren)?
Allicht zullen BRICS landen zich ook in toenemende mate laten gelden in de wereld van globale gezondheidszorgdoelstellingen en –prioriteiten en global health governance. Ze treden veelal niet op als één (geallieerde) actor, maar afzonderlijk leggen sommigen meer dan voldoende gewicht in de schaal om een rol van betekenis te spelen. De tijd dat je om up to date te blijven met de global health agenda vooral moest kijken naar G7 meetings is voorbij, ook al blijven die laatste belangrijk (zeker als de leider van het gastland daarop wil inzetten – zoals Merkel deed afgelopen jaar).
De Gates Foundation blijft een belangrijke speler, met zowat overal een vinger in de pap. Bill en co zullen allicht onder meer hopen dat in 2016 de uitroeiing van polio, toch wel Bill’s dada, nog een paar stappen dichterbij komt. Ook het einde van de Guineaworm lijkt nabij. In de nooit echt eindigende strijd tussen muskieten en mensen zullen een aantal nieuwe episodes geschreven worden, zowel in positieve als negatieve zin, valt te vrezen.
De Rockefeller foundation zal dan weer haar uiterste best doen om planetaire gezondheid hoger op de mondiale gezondheidsagenda te krijgen, geen overbodige luxe, zo lijkt het, als we door de krant gaan. De WHO besteedt sinds een paar jaar ook meer aandacht aan de negatieve impact van klimaatverandering op gezondheid, en slaagde er recent nog in om een paar referenties naar het recht op gezondheid te moffelen in de COP 21 deal in Parijs. WHO omschrijft het (weliswaar niet bijster bindende) akkoord in Parijs ook expliciet als een ‘public health’ verdrag.
En dan zijn er nog de onderhandelingen over handels-en investeringsakkoorden (TPP, TTIP, TISA, …) die, als ze er uiteindelijk zouden komen, een enorme impact kunnen hebben op volksgezondheid, toegang tot medicijnen, … Maar daar wil ik wel een gokje op wagen: het zou me eerlijk gezegd verbazen mocht TPP er komen in een presidentieel verkiezingsjaar in de VS, gezien de deining over de voorlopige deal aan beide zijden van het politieke spectrum (en ook de commotie in de publieke opinie over de excessieve prijzen van (sommige) medicijnen). En wat TTIP betreft: als ze nog een beetje hersens hebben in hogere Europese kringen, gaan ze ook hier een en ander serieus heroverwegen. Grote delen van de publieke opinie, zowel op links als rechts, zijn er stilaan van overtuigd dat de corporate sector al meer dan genoeg macht heeft in de wereld anno 2016, en dat we de beleidsruimte van regeringen dus best niet verder inperken, als het even kan. Drukken Europese technocraten en staatsleiders een en ander toch door, dan valt te vrezen dat de EU er nog een existentiële en potentieel verscheurende crisis bij krijgt. Van dat soort splijtzwammen hebben ze er al genoeg, me dunkt.
Om deze en (nog een hoop andere) redenen wordt 2016 een mondiaal gezondheidsjaar om naar uit te kijken!
Schol!
