Antwoord op Magic Maggie. De Block blind voor veel ‘evidence’

maandag 22 december 2014 07:44

In een interview inDe
Morgen
van 20 december 2014
 gaat minister Maggie De Block prat
op de ‘evidence-based medicine’ in haar beleidsplan. Maar als het op hete
hangijzers aankomt lijkt ze haar ogen te sluiten voor zoveel ‘evidence’ of
wetenschappelijk bewijs voor de knelpunten in onze gezondheidszorg.

Afschaffing van het remgeld

De Block: ‘Dat geeft een explosie aan consultaties’ 

In het interview
verwijst de journaliste Sara Vandekerckhove naar  de professoren in de huisartsgeneeskunde die onlangs
nog in een gezamenlijke persconferentie gepleit hebben voor het gratis maken van de
eerste lijn.  Ze hebben een lijvig en goed onderbouwd plan gepubliceerd, waarbij voor alles vertrokken
wordt van ‘de zorgnoden van de patiënt’. ‘Together we change.
Eerstelijnsgezondheidszorg nu meer dan ooit’
, luidt de titel van hun rapport.

‘Nog een ander voorstel van de proffen: schaf
het remgeld af’, merkt de journaliste op. ‘Gezondheidszorg is nooit gratis’, antwoordt
de minister. Inderdaad gratis is niet kosteloos. Gezondheidszorg wordt voor het
overgrote deel betaald door de bijdragen van de werknemers aan de sociale
zekerheid en door belastingen. Maar gezondheidszorg zonder remgeld is wel
kostbaar. In het interview maakt journaliste Sara Vandekerckhove daarover volgende
opmerking: ‘Om het nog even over de afschaffing van het remgeld en de
verplichte inschrijving bij een huisarts te hebben: onderzoek toont aan dat het
werkt. Ook dat is evidence-based.’ Maggie De Block repliceert: ‘Er zijn
evenveel studies die zeggen dat je door het afschaffen van het remgeld een
explosie aan consultaties krijgt. Voor elk onderzoek heb je een
tegenonderzoek.’ Er is inderdaad veel internationale  ‘evidence’ dat de huisartsgeneeskunde gratis
maken de gezondheid van de patiënten én de gezondheidszorg veel ten goede komt.
Kijk maar naar het baanbrekende werk van Barbara Starfield of naar het Jaarrapport
van de Wereldgezondheidsorganisatie
dat in 2008 als titel droeg: ‘Primary Health Care. Now more than ever’. Ook
in België heeft het KCE vastgesteld dat de gratis toegang tot de huisartsgeneeskunde in de
forfaitair betaalde praktijken niet tot meer consumptie leidt dan in praktijken
die remgeld vragen. Integendeel, er wordt door die patiënten minder gebruik
gemaakt van de tweede lijn en het voorschrijfgedrag van bijvoorbeeld
antibiotica is in die praktijken rationeler en kosteneffectiever. Maar we
moeten nog het eerste onderzoek zien dat aantoont wat de minister beweert, dat het
‘afschaffen van het remgeld een explosie van consultaties zou veroorzaken’.
België is trouwens nog één van de weinige Europese landen waar het bezoek aan
de huisarts niet gratis is.

‘De mensen moeten
sneller naar de huisarts, in plaats van de spoeddienst’, zegt de minister ook.
Maar dat is juist een argument om de eerste lijn gratis te maken. Studies tonen aan dat de spoeddiensten in België worden overspoeld door
problematiek die perfect door de huisarts kan behandeld worden. Een belangrijke
reden hiervoor  is dat er op
spoeddiensten terecht nog geen financiële drempels zijn.  De patiënt moet op de spoed niet direct
betalen. De factuur komt pas achteraf. Maar dat is een argument temeer om juist
het remgeld bij de huisarts af te schaffen.

Verplichte inschrijving bij de huisarts

De Block: ‘Ik doe dat op een zachte manier’

‘Volgens de Vlaamse
proffen huisartsgeneeskunde is het noodzakelijk dat iedereen zich verplicht bij
een huisarts inschrijft, willen we minder mensen op de spoed. Dat staat niet in
uw plannen’, zegt de journaliste. ‘Mensen moeten hun arts vertrouwen. Als
iemand zich niet goed voelt bij een dokter, moet die kunnen weggaan’, antwoordt
Maggie  De Block. ‘Hun voorstel sluit dat
niet uit. Wie zich inschrijft kan zich uitschrijven en vervolgens voor een
andere arts kiezen’, repliceert Sara Vandekerckhove. Waarop De Block antwoordt:
‘Nee, maar het is wel verplicht om je in te schrijven. Terwijl ik mensen wil
overtuigen om een globaal medisch dossier te hebben. Ik doe dat liever op een
zachte manier.’  ‘Die zachte manier
proberen we al jaren, en toch zijn er nog steeds bepaalde bevolkingsgroepen die
de weg naar de huisarts niet vinden’, aldus Vandekerckhove.

In hun rapport op pagina 30 leggen de professoren, onderbouwd met flinke ‘evidence’,
uit ‘waarom echelonnering of getrapte zorg nodig is’.  Het werkt veel efficiënter en kwaliteitsvoller
in de zorg van de patiënt, het benut veel beter de capaciteiten van de
zorgverstrekkers, zowel de huisartsen als de specialisten, het ontlast de spoed
van patiënten met huisartsenpathologie en het werkt ook sociale
rechtvaardigheid in gezondheidszorg  in
de hand. Uiteraard moet de patiënt zoveel mogelijk zijn vertrouwde
zorgverstrekker kunnen kiezen. Maar die ‘vrije keuze’ is niet absoluut.  Voor de conservatieve artsensyndicaten zoals
het BVAS is de zogenaamde ‘vrije’ keuze van de patiënt altijd absoluut. Maar
vrije keuze betekent voor deze specialisten de vrijheid om via de patiënt zowel
de ziekteverzekering als de patiënt zelf zoveel mogelijk te kunnen plunderen.
Het zijn deze specialisten die de hevigste verdedigers zijn van de
prestatiegeneeskunde, van de ‘vrije ereloonsupplementen’ en de overconsumptie. Zij
willen geen enkele regulering van hun ongebreidelde graaizucht. Daarenboven is
er de informatie asymmetrie, ongelijkheid op vlak van geïnformeerd zijn, tussen
arts en patiënt. Meer dan bij andere verbruiksgoederen kan de patiënt niet zelf
kiezen noch uit zichzelf weten welk geneesmiddel of welk onderzoek, welke
behandeling of welke verwijzing noodzakelijk, nuttig of het beste is. Zowel de
farmaceutische industrie als conservatieve specialisten maken handig gebruik
van die onwetendheid van patiënten om zoveel mogelijk geld uit hun zakken te
kloppen. Alleen al daarvoor moet een onafhankelijke en vertrouwde huisarts
hierbij de coach van de patiënt kunnen zijn.

Eens de geneeskunde
in commerciële handen is, zoals in Nederland het geval is met de private
Zorgverzekeraars, is er van ‘vrije keuze van de patiënt’ helemaal geen sprake
meer. In Nederland is de regering bijna gevallen over de afschaffing van de vrije
 keuze van de patiënt.  Want de tussenhandelaren, de
Zorgverzekeraars, willen dat zij hun patiënten, pardon hun klanten,  kunnen verplichten  bij welke arts ze mogen gaan. Zo kunnen deze
commerciële Zorgverzekeraars door beroep te doen op hun schaalgrootte bij de
artsen, die dus koopmannen zijn geworden, de goedkoopste zorg bedingen.  De opbrengst van die prijsdalingen verdwijnt
uiteraard in de zakken van de aandeelhouders van deze commerciële
maatschappijen. Zowel de patiënt, als de artsen zelf, worden hier slachtoffer
van deze winstgestuurde vermarkting.

Verspilling en overconsumptie van minstens 400 miljoen

De Block: ‘Een taskforce die 5 miljoen moet opbrengen’

Wat wel duidelijk tot overconsumptie leidt is de betaling
per prestatie. Maar daarover heeft de minister het niet in haar interview. ‘Ik
hoor niet graag de term verspilling, maar je kunt niet ontkennen dat er
momenteel overconsumptie  is’, zegt Maggie De Block. De ene na de andere
studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)legt de
vinger op de schaamteloze verspilling en overconsumptie in ons
gezondheidszorgsysteem. De meest recente studie over de ziekenhuisfinanciering
meldt dat in ons land veel meer onderzoeken worden uitgevoerd dan elders.
Jaarlijks worden volgens het KCE rapport bijvoorbeeld 178 CT-scans genomen per
1.000 Belgen, tegenover gemiddeld 125 per 1.000 inwoners in West-Europa. Het
aantal nodeloze onderzoeken in de beeldvorming en in de klinische biologie
wordt geschat op 15 procent à 30 procent. Dat betekent dat alleen al in die
twee sectoren door aanpak van de overconsumptie besparingen mogelijk zijn van
jaarlijks 400 tot 800 miljoen euro. Een andere studie
van het KCE
‘naar praktijkverschillen bij electieve chirurgische ingrepen
in België’ onderzocht de verschillen per regio voor zes heelkundige ingrepen.
Arthroscopie van de knie komt veel meer voor in het noorden van ons land,
terwijl carotisstenten vaker worden ingeplant in het zuiden. In de Westhoek en
in het zuiden krijgen veel meer mensen een knie- of heupprothese. Het oosten van
het land telt twee keer zoveel keizerssneden als het westen. Verwijdering van
de baarmoeder vormt een mozaïekpatroon, met een overwicht in het noorden.
Volgens de studie zijn die ingrepen ‘in veel gevallen onterecht’. Een
verklaring voor de frequentie zou volgens de studie onder meer te wijten zijn
aan ‘de densiteit van het aanbod’, ‘een aanbodsgedreven beleid’, zelfs ‘een
overdreven enthousiasme bij de chirurgen’. Kortom: een prestatiegericht
betalingssysteem met inhalige specialisten. De gezondheidszorgmarkt verschilt
van een klassieke markt van consumptiemiddelen. Niet de patiënt is koning, maar
de dokter. Hij beslist welke onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen een
patiënt krijgt. Toch is zijn financiële verantwoordelijkheid gering.
Integendeel, de betaling per prestatie is een blanco cheque. Een arts kan
zoveel onderzoeken doen of behandelingen voorschrijven als het hem of zijn
portemonnee belieft. Een snellere genezing, zelfbehandeling of echt preventief
werken en zo ziekten voorkomen worden in dit systeem financieel afgestraft,
terwijl medicalisering wordt beloond. Op de geneesmiddelenmarkt, maar ook in de
klinische biologie, de medische beeldvorming, de technische prestaties in de
inwendige geneeskunde en zelfs in de chirurgie tref je specialisten die direct
belang hebben bij medische overconsumptie.

Wat doet de minister? Ze raakt niet aan de
prestatiegeneeskunde maar richt een ‘task force’ op. In de regeringsnota aan
het RIZIV schrijft ze dat ‘die de verspilling moet aangepakt worden met een aanklampend
beleid’. Dat  betekent ‘dat men via een uitgebreid administratief
instrumentarium (het opsporen van obsolete technieken, onverklaarbare
consumptiepatronen en praktijkvariaties, het identificeren van geografische
verschillen en sensibiliseringscampagnes van voorschrijvers) de uitgaven tracht
te harmoniseren en verspillingen tracht te minimaliseren.’  Klinkt goed,
tot je hoort hoeveel geld dit moet opleveren: amper 5 miljoen euro, terwijl er
‘evidence’ is dat alleen al in de klinische biologie en de medische
beeldvorming zeker 400 miljoen euro kunnen bespaard worden zonder te raken aan
de kwaliteit van zorg..

Grootverdieners

De Block: “Pas op voor indianenverhalen”

Op de vraag ‘of ze de grootverdieners gaat willen aanpakken’
waarschuwt de minister voor ‘indianenverhalen’. Maggie De Block: ‘Artsen moeten
een deel van hun loon afstaan aan het ziekenhuis om apparaten te
kopen.(…)  Het verklaart waarom psychiaters en pediaters minder verdienen
dan nierspecialisten.’  Dankzij het KCE
hebben we ook hier ‘evidence’. Het KCE deed een studie naar de inkomsten die
specialisten uit hun ziekenhuiswerk genereerden. De grootverdieners onder de
ziekenhuisartsen zijn nierspecialisten, die jaarlijks gemiddeld 640.000 euro
bruto mee naar huis nemen. Radiologen en klinische biologen hebben
respectievelijk een brutoloon van 460.000 en 430.000 euro. Let op, deze
bedragen zijn na aftrek van de kosten die ze aan het ziekenhuis betalen. Bij
die bedragen zijn ook niet meegeteld wat de specialisten aanrekenen in hun
eigen privépraktijk. Neurologen, pediaters, psychiaters en reumatologen houden
het minst over. Maar hun inkomsten uit het ziekenhuis  bedragen toch nog
rond de 150.000 euro per jaar. Als een perifere specialist drie tot vier keer
zoveel verdient als een universiteitsprofessor in de geneeskunde, zoals
professor Johan Bellemans in het voorjaar nog aan de pers liet weten bij zijn
overstap van Gasthuisberg naar een perifeer ziekenhuis, zit het toch wel
behoorlijk scheef.

Geneesmiddelen
goedkoper maken

De Block: “We
verminderen de terugbetaling met zes procent”

De minister zegt ‘geneesmiddelen goedkoper te willen maken’.
Als je dan In de programmawet leest wat dit betekent dan komt dat neer op een
besparing van 100 miljoen door ‘een eenmalige bijkomende daling van zes procent
op de vergoedingsbasis voor het referentieterugbetalingssysteem’.  D.w.z. dat de terugbetaling door de
ziekteverzekering van geneesmiddelen uit patent zes procent minder zal zijn.
Als de arts dan een duurder merk voorschrijft zal de patiënt door die daling
van de terugbetaling die zes procent uit eigen zak moeten bijbetalen. Dit
terwijl de geneesmiddelen in ons land hun woekerprijzen blijven behouden.
In  Nederland bijvoorbeeld passen de Zorgverzekeraars
via een preferentieel terugbetalingssysteem, een vorm van aanbestedingen, toe
op veel voorgeschreven geneesmiddelen. 
Dat geeft prijsdalingen, niet van zes maar van negentig procenten en
meer. Doordat dit commerciële ondernemingen zijn verdwijnen de opbrengsten van
die forse prijsdalingen in de zakken van hun aandeelhouders. Maar toch laat het
zien hoe krachtig aanbestedingen, en dus zeker openbare aanbestedingen zoals
bij het kiwimodel, kunnen werken om woekerprijzen te corrigeren. Als we de actuele Nederlandse prijzen zouden
toepassen op het huidige Belgische verbruiksvolume van bijvoorbeeld de
cholesterolverlager Simvastatine  levert
ons dat een jaarlijkse besparing van 18,6 miljoen euro op, voor de
maagzuurremmer Omeprazole 42,1 miljoen euro, voor het antidepressivum
Citalopram 36,7 miljoen euro.  Dat is al
voor amper drie geneesmiddelen een besparing die even groot is dan het
besparingspakket dat Maggie De Block voorziet voor 3000 geneesmiddelen.

Geen derde
betalerssysteem voor chronisch zieken

De Block: “Moet Bill
Gates lager tarief krijgen?”

Wanneer de journaliste de minister confronteert met het
gegeven dat ‘zeker de beslissing om chronisch zieken uit die derdebetalersregeling
te halen op kritiek stuitte’, antwoordt De Block dat ‘chronisch zieken die het
financieel moeilijk hebben wél in aanmerking komen. Maar niet alle chronische
zieken, nee. Stel je voor dat Bill Gates chronisch ziek wordt, moet die dan ook
een lager tarief krijgen?’
900.000 Belgen stellen gezondheidszorg uit omdat ze hun dokter niet
kunnen betalen. Dat blijkt uit een recente studie
van de Europese Commissie
. Van de 31 Europese landen haalt België amper de
20ste plaats. Zowel uit de nationale
gezondheidsenquête
, als uit de studies van de Vlaamse Liga tegen Kanker en van de
mutualiteiten
blijkt dat de kosten voor chronische zieken het zwaarst
doorwegen en dat een derde betalersregeling voor velen onder hen levensnoodzakelijk
is. Uit een studie van de CM bijvoorbeeld blijkt dat  vier van de tien Belgische huishoudens op één
of andere manier met langdurige kosten voor gezondheidszorg geconfronteerd
worden. Eén op acht Belgische huishoudens heeft financiële problemen omwille
van chronische  gezondheidszorguitgaven.
48 % van deze groep van patiënten komt moeilijk rond met hun beschikbaar
inkomen, 22 % moet een beroep doen op vrienden, ouders of sociale instellingen,
53 % moest afzien van de noodzakelijke verzorging en 12 % moest schulden
aangaan voor geneeskundige verzorging.( Chronisch zieken in België: impact op
de financiële situatie van de huishoudens / Hervé Avalosse in Cm-informatie,
237 ([00/09/2009])

Gezondheidszorg is een basisrecht en dus mag de toegang niet
afhangen van de dikte van iemands portemonnee. Ook voor een Albert Frère moet
geneeskunde gratis zijn, maar hij moet wel zijn belastingen betalen!

Afbouw ziekenhuisbedden zonder financiering van thuiszorg

De Block: ‘Het heeft geen zin daarover te zagen’

‘De discussie is
veel meer: wat doe je op welk niveau? Dat is precies waar de hervorming van de
ziekenhuisfinanciering voor moet zorgen’, zegt Maggie De Block’, in
vergelijking met het buitenland bijvoorbeeld blijven we veel te lang in de
kraamkliniek. Het lijkt me dus evident dat, als je die ligduur inkort, er een
ander omkadering is. Dus moet je de rol van de vroedvrouw, de huisarts, het
ziekenhuis en de materniteit herbekijken.’ 
Waarop de journaliste repliceert: ‘Maar die omkadering staat nog niet op
punt. Terwijl de ligdagen wel al dalen’. 
Waarop de minister wederantwoordt: ‘Het staat wel al in de steigers.
Aanvullende kraamhulp is bovendien de bevoegdheid van de regio’s. Er is nu
eenmaal een versnippering in bevoegdheden. Er zal veel overleg nodig zijn met
de regio’s. Het is wat het is. Het heeft geen zin om daarover te zagen’.  Dit is een belangrijke voorproef van wat ons
te verwachten staat. ‘Na het overgangsjaar 2015’ beloofde Maggie De Block in de
regeringsverklaring  ‘een aantal grote
structurele maatregelen’. Het aantal ziekenhuisbedden moet drastisch afgebouwd
worden.  Maar de diensten die dat moeten
opvangen zoals de thuiszorg, mantelzorg voor bejaarden, de ondersteuning van de
RVT’s, de revalidatie e.a. zijn allemaal met de zesde staatshervorming overgeheveld
naar de gewesten, maar zonder de noodzakelijke financiële middelen. De besparing op
gewestelijk niveau maakt dat er geen ruimte is om die zorg op te nemen. Uit
buitenlandse ervaringen, bijzonder bij de crisisplannen in de Zuid-Europese
landen en de situatie in Nederland, weten we wat de gevolgen zullen zijn van
die onderfinanciering op gewestelijk of lokaal niveau. Wachtlijsten, slechte
zorg, maar vooral privatisering van de zorg met torenhoge eigen bijdragen voor
de patiënten.  De patiënten in financiële
moeilijkheden worden al of niet met ‘een rugzakje’ de private markt opgestuurd
waar ze zelf hun zorg zullen moeten inkopen. ’Persoonsgerichte financiering van
ouderenzorg zodat de oudere zelf aan het roer komt’, heet dat in het jargon van
het VOKA. Deze Vlaamse patroonsorganisatie, ‘de baas’ van mijnheer De Wever
volgens de woorden van de burgemeester van Antwerpen zelve, gaat samenwerken
met het Vlaams Onafhankelijk Zorgnetwerk. ‘Beide organisaties bundelen de krachten in
het belang van de onafhankelijke (lees commerciële) ouderenzorg in Vlaanderen’,
zeggen ze in een gemeenschappelijke
verklaring
onder de titel: “Ondernemerschap in Vlaamse ouderenzorg alle kansen
geven”.  Tegelijkertijd heeft bevoegd minister Van Deurzen in navolging van
de gehandicaptenzorg ook in de ouderenzorg het concept van ‘persoonsvolgende
financiering’ aangekondigd. D.w.z. de ouderen die zorg nodig hebben krijgen net
als de gehandicapten een budget, een ‘rugzakje’, ter beschikking krijgen waarmee
ze zelf de private markt moeten opgaan. Dergelijk systeem heeft bij onze
Noorderburen de hele zorgsector op enkele jaren tijd geprivatiseerd. Gevolgen:
voor de patiënt werd de zorg veel duurder voor mindere kwaliteit. Het personeel
in de publieke zorgsector werd op straat gegooid en vervangen door goedkope
werkkrachten van onderaannemingen. De werkloze verzorgenden worden nu trouwens
in het kader van de verplichte gemeenschapsdienst in Nederland, in ruil voor
het behoud van hun uitkering opnieuw tewerkgesteld in de zorgsector!  Op dezelfde manier is in Nederland het
huisartsenlandschap grondig gewijzigd. Waar Nederland jarenlang aan de top
stond voor een publieke, kwaliteitsvolle, toegankelijke en een sterk wetenschappelijk
verantwoorde huisartsenzorg, is de huisarts nu koopman geworden. De patiënt wordt meer en meer koopwaar en
de private Zorgverzekeraars de gehaaide tussenhandelaren. “Niet zagen hé”, zegt
De Block dan. Ondertussen heeft de Vlaamse regering eensklaps de bijdrage tot
de Vlaamse  Zorgverzekering verdubbeld:
van 25 naar 50 euro voor iedere inwoner van het Vlaams gewest van 26 jaar of
ouder. Deze zorgverzekering is asociaal, de toegang ertoe kafkaiaans en erop
beroep doen wordt alsmaar moeilijker.

Ontkoppelen van financieel  profijt

Om aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van
onze solidaire ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele
hervormingen veel soelaas bieden.

Eén: Ontkoppel het voorschrijfgedrag van de specialisten van
financieel profijt, beëindig de prestatiegeneeskunde. Je lost dat niet op door
hier en daar wat te morrelen aan de nomenclatura en de remgelden.  Het
hoeft ook niet geld te zijn dat artsen drijft. De eigenheid van het beroep laat
toe om te steunen op veel krachtigere intrinsieke motivatoren. 
Eigenschappen van het artsenberoep als een hoge graad aan autonomie en
controle, de mogelijkheid tot zelfontwikkeling, aan kwaliteitsverbetering te
kunnen doen, met anderen constructief te kunnen samenwerken, ten dienste te
staan van de patiënt werken sterk intrinsiek motiverend. Betaal alle
specialisten het fatsoenlijke salaris van de universiteitsprofessoren in de
geneeskunde. Met volwaardige sociale zekerheid en pensioenopbouw. Met extra’s
voor extra-prestaties en extra-kwaliteit. Specialisten met zulke grote
verantwoordelijkheid en inzet mogen gerust meer verdienen dan de eerste
minister van dit land. Maar niet twee of drie keer zoveel, zoals nu dikwijls
het geval is.

Twee: stimuleer optimale samenwerking en uitwisseling in
plaats van concurrentie. Dit op alle niveaus en tussen alle actoren:
specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en andere disciplines; tussen
ziekenhuizen onderling, tussen afdelingen binnen hetzelfde ziekenhuis, tussen
ziekenhuizen en andere zorginstellingen, tussen ziekenhuizen, de huisarts en de
thuiszorg; tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn enz. Maar hiervoor is het
nodig om het winst gestuurd marktdenken en concurrentiedenken uit de zorg te
halen. Gezondheidszorg mag geen koopwaar zijn. Vertrek van een
wetenschappelijke behoefte-analyse en rationele planning van de zorgen. Verdeel
de middelen gelijk naargelang de behoeften van de patiënt (equity).

Kiwimodel

Binnen zulke hervormingen waar samenwerking het haalt van
concurrentie, uitwisseling van monopolievorming en de patiënten boven de centen
staan, is het veel makkelijker om de collectieve koopkracht van de gemeenschap
volop uit te spelen. Dit om op de winstgestuurde markten van de farmaceutische
industrie en van de medisch-technische industrie de beste prijs voor de beste kwaliteit te bedingen, via de toepassing van
het kiwimodel (openbare aanbestedingen). Dat zal ook de woekerprijzen die op
deze markten nog steeds overheersen kunnen corrigeren.

Dirk Van Duppen en Tim Joye, huisartsen bij Geneeskunde
voor het Volk en gezondheidszorgspecialisten voor de PVDA

dagelijkse newsletter

take down
the paywall
steun ons nu!