Volgens de Christelijke Mutualiteit krijgt één Belg op vier te maken met pijn die langer dan zes maanden aanhoudt. Tegelijkertijd leven er in België 200.000 personen met chronische pijn, waardoor ze bijkomende fysieke, mentale en sociale problemen ervaren [1]. Pijn is dus een veel voorkomend leed en sommige artsen en onderzoekers zijn hierom permanent op zoek naar het beste middel om de talrijke patiënten te helpen.

Arts en professor Dominique Lossignol (ULB/UBergen) weet zich continue met pijnlijders omringd. Het Brusselse Bordet instituut, waar Lossignol als internist gespecialiseerd in pijnbehandeling actief is, is een kankerinstituut waar kankerpatiënten, gedurende de verschillende stadia van hun ziekte, terecht kunnen. Naast arts is professor Lossignol ethicus en het hoofd van het Ethische Comité van Bordet. In deze hoedanigheid houdt hij zich vooral met euthanasie bezig. Als één van de weinige Belgische artsen die effectief onderzoek met Medicinale Cannabis (MC) deed, heeft hij een uitgesproken, positieve, mening over het gebruik van MC bij pijnpatiënten.

Om te begrijpen hoe MC kan helpen bij pijnpatiënten, of andere patiënten, moet men weten dat het menselijk lichaam een eigen endocannabinoïde systeem (ECS) tijdens haar evolutie ontwikkelde. In het kort betekent dit dat we zelf endocannabinoïden produceren en dat we over receptoren beschikken om de afgescheiden endocannabinoïden aan te koppelen. De koppeling kan voor een bepaald gunstig effect, al naargelang van waar de receptoren zich in het lichaam bevinden varieert dit, bij een fysiologisch proces zorgen. Na een lange evolutie nestelde het ECS zich overal in het lichaam. Veel receptoren zitten in de hersenen, maar de perifere delen van het lichaam bevatten ze evenzeer. Lossignol: “Een organisme in evolutie creëert geen overbodigheden. De aanwezigheid van het endocannabinoïde systeem op zoveel verschillende plaatsen, duidt op haar belang. Het ECS is in ons dagelijks functioneren continue actief, en dit bij veel vitale functies.”

Recente ontdekking

In contrast met het enorme belang van het endocannabinoïde systeem bij ons welbevinden, staat de schrale kennis van de gemiddelde arts over deze materie. Volgens professor Lossignol zou het nuttig zijn om de artsen hun kennis over het ECS te peilen. Dat veel van zijn collega’s dan zwak zouden scoren, lijkt een understatement. Lossignol: “Men heeft het ECS pas aan het begin van de jaren 1990 ontdekt, en bij mijn weten heeft het nadien nooit een plaats gekregen binnen het lessenpakket van de student geneeskunde. Hier en daar zal men het in de studie wel vermelden, maar niet meer dan dat.

Aan de ULB wordt het niet standaard gedoceerd. Zelf heb ik de medische eigenschappen van cannabis via mijn patiënten leren kennen. Sommige van hen vertelden me dat ze cannabis rookten en ze zich hierdoor beter gingen voelen. Hun bevindingen intrigeerden me waardoor ik in de wetenschappelijke literatuur dook, en mijn kennis over het onderwerp bijschaafde. Maar veel artsen verlaten de universiteit in grote onwetendheid betreffende het ECS, wat bij velen niet alleen onjuiste ideeën genereert, onder andere over MC, maar evenzeer in arrogante onbekwaamheid resulteert. Niet alle dokters accepteren bijvoorbeeld dat goed geïnformeerde patiënten hen over het ECS en de werking van MC komen vertellen. Zoveel jaren aan een universiteit geneeskunde studeren en dan aan een patiënt moeten toegeven, dat men een zeer wijd verspreid menselijk biochemisch systeem niet kent. Ik verzeker u, dat is niet wat de gemiddelde dokter graag doet.”

Pijnstiller

Nu we een beetje weten hoe het ECS functioneert, begrijpen we meteen dat de inname van buiten ons lichaam afkomstige cannabinoïden, van nature in de cannabisplant aanwezig, zeer veel verschillende vitale fysiologische processen kunnen beïnvloeden. Dit is een belangrijke vaststelling, want zoals andere systemen kan het ECS overbelast geraken, waardoor het zijn functies niet meer optimaal kan vervullen. Lossignol geeft een voorbeeld: “Wanneer permanente pijn ons ECS ondermijnt, kan de inname van Sativex, een medicijn op basis van cannabis, het ECS ondersteunen en de ervaren pijn onderdrukken. In tegenstelling tot veel dokters, die nauwelijks of niet het ECS bestudeerden, heb ik zelf onderzoek met Sativex bij pijnpatiënten gedaan, en ik kan u verzekeren, het werkt”.

Professor Lossignol was, via het Bordet Instituut, bij twee internationale wetenschappelijke onderzoeken, in 2010[2] en 2013[3], met MC betrokken[4]. Beiden onderzochten of Sativex patiënten, met al dan niet kankergerelateerde pijnen, en die geen verbetering na langdurige opiateninname kenden, kon helpen. De resultaten waren goed. Drieënveertig percent van de pijnpatiënten ondervonden een pijnvermindering van minstens dertig percent. Daarnaast zagen patiënten hun vermoeidheid afnemen en hun slaapkwaliteit verbeteren. Hoewel meestal goed getolereerd, ervoeren sommige patiënten neveneffecten zoals; duizeligheid, tachycardie, droge mond, nausea, braken, droge mond en verwarring. Deze neveneffecten komen echter zelden voor en leiden niet tot orgaanvergiftiging.

Morfine is zonder twijfel een betere pijnstiller. Ongeveer zeventig percent van de patiënten zien hun pijn bij morfinegebruik verdwijnen, of significant verminderen. Maar wanneer men het hele plaatje beschouwt, constateert men dat de neveneffecten veel gevaarlijker (morfineachtigen kunnen toxisch voor nieren, lever, hersenen en bloed zijn) zijn. Daarnaast kan chronische inname voor verslaving zorgen, de werkbekwaamheid van vele patiënten aantasten en hun sociaal leven sterk afremmen omdat de medicijnen hun functioneren grotendeels platlegt. Tevens moet de patiënt altijd strikt de opgelegde dosis gebruiken, om het risico van een dodelijke overdosis te vermijden. En, vergeet niet, er blijft een restgroep van dertig percent patiënten over die met opiaten niet geholpen zijn. Bovendien bestaan er zelfs medische situaties waarbij patiënten omwille van ziekten die ze hebben, of bepaalde andere medicatie die ze al gebruiken, simpelweg geen opiaten mogen gebruiken omdat dit mogelijks voor complicaties kan zorgen.

Opvallende retoriek

Lossignol begrijpt niet dat de huidige liberale minister van Volksgezondheid, Maggie De Block, op ramkoers ligt met het gebruik van MC. Vanzelfsprekend kan een minister, zelfs wanneer ze een arts is zoals mevrouw De Block, niet alles weten. Maar Lossignol vindt dat men mag verwachten dat ze zich dan tenminste met de juiste adviseurs omringt. “Ik ben als expert nooit door de minister uitgenodigd om mijn deskundigheid betreffende medicinale cannabis over te brengen. Vermoedelijk hebben haar adviseurs nog nooit een patiënt gezien, laat staan dat ze enige kennis van MC hebben. Stellen dat MC geen medische eigenschappen heeft, zoals ze doet, is blindelings voorbijgaan aan de overvloed van medische literatuur die voor handen is, en dit al decennialang. Tot het begin van de twintigste eeuw gebruikte men in de Belgische geneeskunde MC. Bovendien vertelt mevrouw De Block dat MC zeer gevaarlijk is. C’est du n’importe quoi! Een dodelijke cannabisoverdosis is onmogelijk, daartegenover staat bijvoorbeeld dat een inname van twintig gram aspirine dodelijk kan zijn! Stel u voor, als arts kan ik zoveel morfine voorschrijven als ik wil en niemand valt mij daarover lastig. Maar wanneer ik als arts medicinale cannabis wil voorschrijven, dan stopt de aarde met draaien. Waarom?”

De retoriek van de Belgische minister, en haar adviseurs, is inderdaad opvallend. Artsen en experten zijn wereldwijd bezig met een hernieuwd medicinaal, en zelfs recreationeel, cannabisbeleid, meer in de lijn van wetenschappelijke bevindingen en mensenrechten, te ontwerpen. We hebben de vele veranderingen elders al beschreven, maar toch nog een nieuwsfeit van de laatste weken. In Italië werd een decreet goed gekeurd dat medicinale cannabis voor al de, door een arts voorgeschreven, patiënten gratis maakt[5]. Maar de Belgische politici blijven deze wijdverbreide veranderingen, en de wetenschappelijke onderzoeken die ze onderbouwen, halsstarrig negeren of als niet-wetenschappelijk bestempelen. Nochtans kondigde de eeuwwisseling zich voor het onderzoek naar medicinale cannabis in België hoopgevend aan. Op 4 juli 2001 werd een KB op initiatief van de toenmalige minister van Volksgezondheid mevrouw Aelvoet goedgekeurd. Hierin stond dat het gebruik van één of meer tetrahydrocannabinolen (het bekende THC uit de cannabisplant) voor klinische proeven bij vijf verschillende indicaties mogelijk was. De verschillende indicaties waren (1) misselijkheid en malaise bij chemo- en radiotherapie (2) glaucoom (3) spasticiteit (MS) (4) AIDS wasting syndroom (5) chronische pijnklachten, na het falen van andere pijnbehandelingen[6].

“Het is zonde om vast te stellen dat de toenmalige politieke wil niet tot meer gereguleerd gebruik van MC in België heeft geleid. Mevrouw Aelvoet heeft haar toenmalige beslissing toch niet in het luchtledige genomen? Er waren toen al zeer goede redenen om cannabis in de geneeskunde te gebruiken. In de jaren 1930, had men het werkingsmechanisme van MC nog te weinig doorgrond om goede gestandaardiseerde cannabismedicijnen te ontwikkelen. Ze waren wel in grote getallen aanwezig in de apotheken, maar hun werking was niet altijd even betrouwbaar noch voorspelbaar. Samen hiermee heeft de enorm sterke lobby van de opkomende synthetische medicijnen, cannabis als medicijn in de vergeethoek gedrumd. Dit hoeft men niet meteen als een complot tegen MC te beschouwen. Het was gewoon de ambitie van de farmacologische industrie, om zoveel mogelijk eigen synthetische medicijnen te verkopen, dat hiervoor zorgde. Maar vandaag kan men gestandaardiseerde MC produceren en dat is even betrouwbaar en voorspelbaar als een ander gestandaardiseerd medicijn. MC langer in de vergetelheid houden, is een slechte zaak voor de geneeskunde, en dus ook voor de patiënten.”

Pas sérieux

Dat artsen vandaag in België alleen bij Multiple Sclerose de mogelijkheid hebben om Sativex voor te schrijven is een onuitstaanbare situatie voor een pijnarts:” Begrijp me niet verkeerd, ik ben blij voor de MS patiënten. Maar wat met de andere patiënten die niet het geluk hebben om aan MS te lijden? Is hun pijn niet evenwaardig? De huidige situatie discrimineert alle andere patiënten die in MC een goed medicijn zouden kunnen vinden. Ze worden niet alleen door hun ziekte benadeeld, nadien treft de wetgever hen een tweede keer. Als arts en pijnspecialist weet ik dat men pijnbehandeling niet altijd goed aan de universiteiten doceert. Maar de manier waarop De Block tijdens een documentaire[7] over de getuigenis van pijnpatiënten sprak, lijkt te wijzen op totale onwetendheid over het thema ofwel op minachting.

Zo stelt ze bijvoorbeeld dat de getuigenissen van de patiënten niet wetenschappelijk zijn omdat het subjectieve beweringen van de patiënten betreft, zoals “ik voel me beter” of “ik voel me minder slecht”. Welnu mevrouw de minister mag mij als pijnarts eens komen uitleggen op basis van welke andere methodiek, dan het vraaggesprek, een arts kan nagaan welke pijn een patiënt ervaart. Het is altijd (!) via een vraaggesprek dat de arts de pijn van een patiënt evalueert! Daarnaast gebruiken artsen een pijnmeetinstrument waarbij de patiënt zijn ervaren pijn op een schaal van 0 tot 10, waarbij 10 maximale pijn is, aangeeft. Vanzelfsprekend is pijn een subjectieve ervaring. De zes op tien van een bepaalde patiënt is zelden gelijk aan de zes op tien van een andere patiënt. Maar deze methodiek afschrijven als waardeloos en niet wetenschappelijk is nonsens. Men gebruikt het vraaggesprek en pijnmeetinstrument trouwens ook voorafgaand aan het voorschrijven van andere pijnmedicatie. En dan blijkt de subjectiviteit en onwetenschappelijke getuigenis van de patiënt geen probleem te zijn. Ce n’est pas sérieux”.

Professor Lossignol heeft een druk bezochte medische praktijk. Wekelijks komen er weer nieuwe patiënten langs die getuigen dat ze cannabis gebruikten en een verbetering van hun medische conditie vaststelden. Ze vragen hem of er geen medicijn is met dezelfde werking. Anderen horen ergens dat cannabis bepaalde medische eigenschappen heeft, en willen weten of het klopt, en of de dokter hen aan MC kan helpen. Lossignol: “Telkens moet ik deze mensen met lege handen wegsturen want als ze geen MS hebben, kan ik ze niet van een voorschrift voorzien. Tenminste ik kan ze wel een voorschrift maken maar als ze bij de apotheker niet kunnen bewijzen dat ze MS hebben, krijgen ze het niet terugbetaald en kost het hen veel geld.

Velen voelen zich door het systeem in de steek gelaten en verlaten misnoegd mijn praktijk. Soms om op straat, via het criminele circuit, cannabis te kopen in de hoop dat het hen helpt. Deze werkwijze kan gevaarlijk zijn, want men weet niet precies wat de zo gekochte cannabis van meststoffen, pesticiden, insecticiden of andere toevoegingen bevat. Sommige patiënten beginnen zelf cannabis te kweken om zich van hun pijn te verlossen. Maar elk van de voorgaande praktijken is illegaal.

Bovendien behandelt de politie en het gerecht hen steevast als criminelen, niet als patiënten. Het is een onbegrijpelijke situatie. Weet u, de wet dwingt artsen om de patiënt te helpen en om zijn pijn te bestrijden. Maar tegelijkertijd neemt de wet, vreemd genoeg, een zeer bruikbaar instrument van de arts af. Het is een beetje als een chirurg bevelen om een operatie uit te voeren, en het gebruik van de scalpel te verbieden. Dit zou tot een zeer moeilijke en pijnlijke operatie leiden, die geen redelijk mens zou goedkeuren. In feite gebeurt, met het verbieden van MC hetzelfde, maar niemand, evenmin de politieke wereld, reageert verontwaardigd. Vreemd niet? Indien men echt zoveel mogelijk patiënten wil helpen, dan moet men zonder ideologische restricties MC zo snel mogelijk reguleren. Nogmaals er is genoeg wetenschappelijk bewijs om dit te doen. Maar volgens mij, beslissen de Belgische politici voor dubieuze redenen om het niet te doen. En de patiënten? Tant pis pour eux! (Pech voor hen!).

Lobbyisten

Buiten de ontoelaatbare onwetendheid en/of het ideologische voorbehoud van artsen en politici, die een rol zouden kunnen spelen bij de afkeuring van MC, kunnen ook economische belangen van de farmaceutische industrie meespelen. Deze industrietak kan een plant met medische eigenschappen, die men met enig vakmanschap zelfstandig kan kweken, missen als kiespijn. Is hun lobby de ontwikkeling en de toekenning van medicinale cannabis aan het ondermijnen? Lossignol: De farmaceutische industrie is ontzettend rijk[8] en hun lobbyisten gaan enorm listig te werk. Hun doel is bij uitstek om steeds meer te verdienen en mogelijke concurrenten zo weinig mogelijk te gunnen. Maar in een democratie moet de politiek haar beslissingen in het voordeel van het algemene belang boven de economische belangen van de bedrijven nemen. Is dit bij MC het geval? Ik twijfel eraan, MC werkt, het is weinig toxisch en het kost minder aan de overheid en patiënt dan andere medijnen. Waarom is het dan niet legaal?”

De woorden van professor Lossignol mogen u misschien verrassen. Maar er zijn nog andere personen die een eenzelfde geluid laten horen. In Argentinië, waar MC dit jaar[9] legaal werd, stelt Ana Carolina Gaillard, federaal parlementslid en voorzitster van de Gezondheidscommissie van de Kamer in een artikel van eind 2016, dat het duidelijk is dat bij het legaliseringsproces van MC in Argentinië verschillende spelers, waaronder farmaceutische bedrijven, druk op politici uitoefenden om het verbod op MC aan te houden.

Volgens haar doen ze dit vanwege het besef dat cannabis een plant is dat mensen zelf kunnen telen, en omdat MC gebruikers met vele andere medicijnen stoppen[10]. Een boute uitspraak, maar één die zich door wetenschappelijk onderzoek bevestigd weet[11]. Dat bedrijven hun economische belangen scrupuleloos durven verdedigen, illustreert volgend voorbeeld dan weer. In november 2016 kon de bevolking van Nevada (VS) via een referendum voor of tegen de legalisering van MC in de staat stemmen. Aan een referendum gaat een lange periode van beïnvloeding vooraf, via de obligate voor – of tegen kampen, en hun campagnes kunnen alle mogelijke financiële ondersteuning goed gebruiken. In Nevada voorzag het farmaceutisch bedrijf Insys Therapeutics, maker van een sprayversie van het opiaatmedicijn Fentanyl (Subsys), het tegen kamp met 500.000 $[12]. Hier zien we een farmaceutisch bedrijf in actie tegen een mogelijke goedkopere concurrent. Maar er is meer. Het gerecht vervolgt het bedrijf vandaag voor het omkopen van artsen. Deze geneesheren schreven in opdracht moordende hoeveelheden Subsys voor.

Sommigen volgelingen van Hippocrates gingen, gedreven door de beloning, zo ver om het opiaatmedicijn aan patiënten voor te schrijven die het zelfs niet nodig hadden[13]. Door deze handelswijze ligt het bedrijf mee aan de basis van een nooit gekende, en zeer destructieve, opiaten overdosissencrisis in de Verenigde Staten[14]. Toch valt in dit verhaal niet alleen het ondeugdzame gedrag van de farmaceutische industrie op. Ook de terughoudendheid van sommige staten om MC niet te legaliseren is onbegrijpelijk. Het is namelijk zo dat wetenschappelijk onderzoek aantoont dat staten in de VS waar MC legaal is gemiddeld een kwart minder dodelijke opiaatmedicijnen overdosissen tellen dan degene waar MC illegaal is[15]. Bovendien besparen de MC legale staten omdat patiënten minder reguliere medicijnen slikken[16].

Dus al mag de vraag van professor Lossignol misschien verrassen, ze is zeer legitiem. Waarom is medicinale cannabis niet legaal?

Noten

[1] http://www.ziekenzorg.be/cmz/nl/100/mensen_chronische_pijn/index.jsp

[2] http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(09)00787-8/fulltext

[3] http://www.thblack.com/links/RSD/JPainSympMngmt2013_46_207_Sativex.pdf

[4] Professor Lossignol heeft ook niet medicinale cannabis gerelateerde onderzoeken en wetenschappelijke artikelen op zijn actief. Via deze link krijgt u een kort overzicht: https://www.bordet.be/en/dominique-lossignol

[5] https://www.washingtonpost.com/world/europe/in-italy-the-army-provides-medical-marijuana-and-thats-a-problem/2017/11/29/339e027e-d454-11e7-9ad9-ca0619edfa05_story.html?utm_term=.000ef7b50211

[6] http://www.etaamb.be/nl/koninklijk-besluit-van-04-juli-2001_n2001022420.html

[7] Kijk vanaf ‘6″30; https://www.rtbf.be/auvio/detail_questions-a-la-une?id=2256527

[8] https://blog.proclinical.com/who-are-the-top-pharmaceutical-companies-in-the-world-2017

[9] http://www.thecannabist.co/2017/03/30/argentina-medical-marijuana-cannabis-oil/76398/

[10] https://www.elpatagonico.com/una-diputada-planteo-que-la-cannabis-medicinal-encuentra-resistencia-el-negocio-laboratorios-n1513061

[11] http://www.ouramazingworld.org/uploads/4/3/8/6/43860587/bradford2016.pdf

[12] http://www.thecannabist.co/2016/09/12/arizona-marijuana-insys-therapeutics/62986/

[13] https://www.businessinsider.nl/opioid-crisis-and-insys-therapeutics-fentanyl-spray-2017-4/?international=true&r=US

[14] https://www.cnsnews.com/news/article/susan-jones/doj-60000-drug-overdose-deaths-2016-largest-annual-increase-american

[15] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1898878?__hstc=9292970.6d480b0896ec071bae4c3d40c40ec7d5.1407456000122.1407456000123.1407456000124.1&__hssc=9292970.1.1407456000125&__hsfp=1314462730

[16] https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2015.1661