In een interview inDe Morgen van 20 december 2014 gaat minister Maggie De Block prat op de ‘evidence-based medicine' in haar beleidsplan. Maar als het op hete hangijzers aankomt lijkt ze haar ogen te sluiten voor zoveel ‘evidence’ of wetenschappelijk bewijs voor de knelpunten in onze gezondheidszorg.
Afschaffing van het remgeld
De Block: ‘Dat geeft een explosie aan consultaties’
In het interview verwijst de journaliste Sara Vandekerckhove naar de professoren in de huisartsgeneeskunde die onlangs nog in een gezamenlijke persconferentie gepleit hebben voor het gratis maken van de eerste lijn. Ze hebben een lijvig en goed onderbouwd plan gepubliceerd, waarbij voor alles vertrokken wordt van ‘de zorgnoden van de patiënt’. ‘Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg nu meer dan ooit’, luidt de titel van hun rapport.
‘Nog een ander voorstel van de proffen: schaf het remgeld af’, merkt de journaliste op. ‘Gezondheidszorg is nooit gratis’, antwoordt de minister. Inderdaad gratis is niet kosteloos. Gezondheidszorg wordt voor het overgrote deel betaald door de bijdragen van de werknemers aan de sociale zekerheid en door belastingen. Maar gezondheidszorg zonder remgeld is wel kostbaar. In het interview maakt journaliste Sara Vandekerckhove daarover volgende opmerking: ‘Om het nog even over de afschaffing van het remgeld en de verplichte inschrijving bij een huisarts te hebben: onderzoek toont aan dat het werkt. Ook dat is evidence-based.’ Maggie De Block repliceert: ‘Er zijn evenveel studies die zeggen dat je door het afschaffen van het remgeld een explosie aan consultaties krijgt. Voor elk onderzoek heb je een tegenonderzoek.’ Er is inderdaad veel internationale ‘evidence’ dat de huisartsgeneeskunde gratis maken de gezondheid van de patiënten én de gezondheidszorg veel ten goede komt. Kijk maar naar het baanbrekende werk van Barbara Starfield of naar het Jaarrapport van de Wereldgezondheidsorganisatie dat in 2008 als titel droeg: ‘Primary Health Care. Now more than ever’. Ook in België heeft het KCE vastgesteld dat de gratis toegang tot de huisartsgeneeskunde in de forfaitair betaalde praktijken niet tot meer consumptie leidt dan in praktijken die remgeld vragen. Integendeel, er wordt door die patiënten minder gebruik gemaakt van de tweede lijn en het voorschrijfgedrag van bijvoorbeeld antibiotica is in die praktijken rationeler en kosteneffectiever. Maar we moeten nog het eerste onderzoek zien dat aantoont wat de minister beweert, dat het ‘afschaffen van het remgeld een explosie van consultaties zou veroorzaken’. België is trouwens nog één van de weinige Europese landen waar het bezoek aan de huisarts niet gratis is.
‘De mensen moeten sneller naar de huisarts, in plaats van de spoeddienst’, zegt de minister ook. Maar dat is juist een argument om de eerste lijn gratis te maken. Studies tonen aan dat de spoeddiensten in België worden overspoeld door problematiek die perfect door de huisarts kan behandeld worden. Een belangrijke reden hiervoor is dat er op spoeddiensten terecht nog geen financiële drempels zijn. De patiënt moet op de spoed niet direct betalen. De factuur komt pas achteraf. Maar dat is een argument temeer om juist het remgeld bij de huisarts af te schaffen.
Verplichte inschrijving bij de huisarts
De Block: ‘Ik doe dat op een zachte manier’
‘Volgens de Vlaamse proffen huisartsgeneeskunde is het noodzakelijk dat iedereen zich verplicht bij een huisarts inschrijft, willen we minder mensen op de spoed. Dat staat niet in uw plannen’, zegt de journaliste. ‘Mensen moeten hun arts vertrouwen. Als iemand zich niet goed voelt bij een dokter, moet die kunnen weggaan’, antwoordt Maggie De Block. ‘Hun voorstel sluit dat niet uit. Wie zich inschrijft kan zich uitschrijven en vervolgens voor een andere arts kiezen’, repliceert Sara Vandekerckhove. Waarop De Block antwoordt: ‘Nee, maar het is wel verplicht om je in te schrijven. Terwijl ik mensen wil overtuigen om een globaal medisch dossier te hebben. Ik doe dat liever op een zachte manier.’ ‘Die zachte manier proberen we al jaren, en toch zijn er nog steeds bepaalde bevolkingsgroepen die de weg naar de huisarts niet vinden’, aldus Vandekerckhove.
In hun rapport op pagina 30 leggen de professoren, onderbouwd met flinke ‘evidence’, uit ‘waarom echelonnering of getrapte zorg nodig is’. Het werkt veel efficiënter en kwaliteitsvoller in de zorg van de patiënt, het benut veel beter de capaciteiten van de zorgverstrekkers, zowel de huisartsen als de specialisten, het ontlast de spoed van patiënten met huisartsenpathologie en het werkt ook sociale rechtvaardigheid in gezondheidszorg in de hand. Uiteraard moet de patiënt zoveel mogelijk zijn vertrouwde zorgverstrekker kunnen kiezen. Maar die ‘vrije keuze’ is niet absoluut. Voor de conservatieve artsensyndicaten zoals het BVAS is de zogenaamde ‘vrije’ keuze van de patiënt altijd absoluut. Maar vrije keuze betekent voor deze specialisten de vrijheid om via de patiënt zowel de ziekteverzekering als de patiënt zelf zoveel mogelijk te kunnen plunderen. Het zijn deze specialisten die de hevigste verdedigers zijn van de prestatiegeneeskunde, van de ‘vrije ereloonsupplementen’ en de overconsumptie. Zij willen geen enkele regulering van hun ongebreidelde graaizucht. Daarenboven is er de informatie asymmetrie, ongelijkheid op vlak van geïnformeerd zijn, tussen arts en patiënt. Meer dan bij andere verbruiksgoederen kan de patiënt niet zelf kiezen noch uit zichzelf weten welk geneesmiddel of welk onderzoek, welke behandeling of welke verwijzing noodzakelijk, nuttig of het beste is. Zowel de farmaceutische industrie als conservatieve specialisten maken handig gebruik van die onwetendheid van patiënten om zoveel mogelijk geld uit hun zakken te kloppen. Alleen al daarvoor moet een onafhankelijke en vertrouwde huisarts hierbij de coach van de patiënt kunnen zijn.
Eens de geneeskunde in commerciële handen is, zoals in Nederland het geval is met de private Zorgverzekeraars, is er van ‘vrije keuze van de patiënt’ helemaal geen sprake meer. In Nederland is de regering bijna gevallen over de afschaffing van de vrije keuze van de patiënt. Want de tussenhandelaren, de Zorgverzekeraars, willen dat zij hun patiënten, pardon hun klanten, kunnen verplichten bij welke arts ze mogen gaan. Zo kunnen deze commerciële Zorgverzekeraars door beroep te doen op hun schaalgrootte bij de artsen, die dus koopmannen zijn geworden, de goedkoopste zorg bedingen. De opbrengst van die prijsdalingen verdwijnt uiteraard in de zakken van de aandeelhouders van deze commerciële maatschappijen. Zowel de patiënt, als de artsen zelf, worden hier slachtoffer van deze winstgestuurde vermarkting.
Verspilling en overconsumptie van minstens 400 miljoen
De Block: ‘Een taskforce die 5 miljoen moet opbrengen’
Wat wel duidelijk tot overconsumptie leidt is de betaling per prestatie. Maar daarover heeft de minister het niet in haar interview. ‘Ik hoor niet graag de term verspilling, maar je kunt niet ontkennen dat er momenteel overconsumptie is’, zegt Maggie De Block. De ene na de andere studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)legt de vinger op de schaamteloze verspilling en overconsumptie in ons gezondheidszorgsysteem. De meest recente studie over de ziekenhuisfinanciering meldt dat in ons land veel meer onderzoeken worden uitgevoerd dan elders. Jaarlijks worden volgens het KCE rapport bijvoorbeeld 178 CT-scans genomen per 1.000 Belgen, tegenover gemiddeld 125 per 1.000 inwoners in West-Europa. Het aantal nodeloze onderzoeken in de beeldvorming en in de klinische biologie wordt geschat op 15 procent à 30 procent. Dat betekent dat alleen al in die twee sectoren door aanpak van de overconsumptie besparingen mogelijk zijn van jaarlijks 400 tot 800 miljoen euro. Een andere studie van het KCE ‘naar praktijkverschillen bij electieve chirurgische ingrepen in België’ onderzocht de verschillen per regio voor zes heelkundige ingrepen. Arthroscopie van de knie komt veel meer voor in het noorden van ons land, terwijl carotisstenten vaker worden ingeplant in het zuiden. In de Westhoek en in het zuiden krijgen veel meer mensen een knie- of heupprothese. Het oosten van het land telt twee keer zoveel keizerssneden als het westen. Verwijdering van de baarmoeder vormt een mozaïekpatroon, met een overwicht in het noorden. Volgens de studie zijn die ingrepen ‘in veel gevallen onterecht’. Een verklaring voor de frequentie zou volgens de studie onder meer te wijten zijn aan ‘de densiteit van het aanbod’, ‘een aanbodsgedreven beleid’, zelfs ‘een overdreven enthousiasme bij de chirurgen’. Kortom: een prestatiegericht betalingssysteem met inhalige specialisten. De gezondheidszorgmarkt verschilt van een klassieke markt van consumptiemiddelen. Niet de patiënt is koning, maar de dokter. Hij beslist welke onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen een patiënt krijgt. Toch is zijn financiële verantwoordelijkheid gering. Integendeel, de betaling per prestatie is een blanco cheque. Een arts kan zoveel onderzoeken doen of behandelingen voorschrijven als het hem of zijn portemonnee belieft. Een snellere genezing, zelfbehandeling of echt preventief werken en zo ziekten voorkomen worden in dit systeem financieel afgestraft, terwijl medicalisering wordt beloond. Op de geneesmiddelenmarkt, maar ook in de klinische biologie, de medische beeldvorming, de technische prestaties in de inwendige geneeskunde en zelfs in de chirurgie tref je specialisten die direct belang hebben bij medische overconsumptie.
Wat doet de minister? Ze raakt niet aan de prestatiegeneeskunde maar richt een ‘task force’ op. In de regeringsnota aan het RIZIV schrijft ze dat ‘die de verspilling moet aangepakt worden met een aanklampend beleid’. Dat betekent ‘dat men via een uitgebreid administratief instrumentarium (het opsporen van obsolete technieken, onverklaarbare consumptiepatronen en praktijkvariaties, het identificeren van geografische verschillen en sensibiliseringscampagnes van voorschrijvers) de uitgaven tracht te harmoniseren en verspillingen tracht te minimaliseren.’ Klinkt goed, tot je hoort hoeveel geld dit moet opleveren: amper 5 miljoen euro, terwijl er ‘evidence’ is dat alleen al in de klinische biologie en de medische beeldvorming zeker 400 miljoen euro kunnen bespaard worden zonder te raken aan de kwaliteit van zorg..
Grootverdieners
De Block: “Pas op voor indianenverhalen”
Op de vraag ‘of ze de grootverdieners gaat willen aanpakken’ waarschuwt de minister voor ‘indianenverhalen’. Maggie De Block: ‘Artsen moeten een deel van hun loon afstaan aan het ziekenhuis om apparaten te kopen.(…) Het verklaart waarom psychiaters en pediaters minder verdienen dan nierspecialisten.’ Dankzij het KCE hebben we ook hier ‘evidence’. Het KCE deed een studie naar de inkomsten die specialisten uit hun ziekenhuiswerk genereerden. De grootverdieners onder de ziekenhuisartsen zijn nierspecialisten, die jaarlijks gemiddeld 640.000 euro bruto mee naar huis nemen. Radiologen en klinische biologen hebben respectievelijk een brutoloon van 460.000 en 430.000 euro. Let op, deze bedragen zijn na aftrek van de kosten die ze aan het ziekenhuis betalen. Bij die bedragen zijn ook niet meegeteld wat de specialisten aanrekenen in hun eigen privépraktijk. Neurologen, pediaters, psychiaters en reumatologen houden het minst over. Maar hun inkomsten uit het ziekenhuis bedragen toch nog rond de 150.000 euro per jaar. Als een perifere specialist drie tot vier keer zoveel verdient als een universiteitsprofessor in de geneeskunde, zoals professor Johan Bellemans in het voorjaar nog aan de pers liet weten bij zijn overstap van Gasthuisberg naar een perifeer ziekenhuis, zit het toch wel behoorlijk scheef.
Geneesmiddelen goedkoper maken
De Block: “We verminderen de terugbetaling met zes procent”
De minister zegt ‘geneesmiddelen goedkoper te willen maken’. Als je dan In de programmawet leest wat dit betekent dan komt dat neer op een besparing van 100 miljoen door ‘een eenmalige bijkomende daling van zes procent op de vergoedingsbasis voor het referentieterugbetalingssysteem’. D.w.z. dat de terugbetaling door de ziekteverzekering van geneesmiddelen uit patent zes procent minder zal zijn. Als de arts dan een duurder merk voorschrijft zal de patiënt door die daling van de terugbetaling die zes procent uit eigen zak moeten bijbetalen. Dit terwijl de geneesmiddelen in ons land hun woekerprijzen blijven behouden. In Nederland bijvoorbeeld passen de Zorgverzekeraars via een preferentieel terugbetalingssysteem, een vorm van aanbestedingen, toe op veel voorgeschreven geneesmiddelen. Dat geeft prijsdalingen, niet van zes maar van negentig procenten en meer. Doordat dit commerciële ondernemingen zijn verdwijnen de opbrengsten van die forse prijsdalingen in de zakken van hun aandeelhouders. Maar toch laat het zien hoe krachtig aanbestedingen, en dus zeker openbare aanbestedingen zoals bij het kiwimodel, kunnen werken om woekerprijzen te corrigeren. Als we de actuele Nederlandse prijzen zouden toepassen op het huidige Belgische verbruiksvolume van bijvoorbeeld de cholesterolverlager Simvastatine levert ons dat een jaarlijkse besparing van 18,6 miljoen euro op, voor de maagzuurremmer Omeprazole 42,1 miljoen euro, voor het antidepressivum Citalopram 36,7 miljoen euro. Dat is al voor amper drie geneesmiddelen een besparing die even groot is dan het besparingspakket dat Maggie De Block voorziet voor 3000 geneesmiddelen.
Geen derde betalerssysteem voor chronisch zieken
De Block: “Moet Bill Gates lager tarief krijgen?”
Wanneer de journaliste de minister confronteert met het gegeven dat ‘zeker de beslissing om chronisch zieken uit die derdebetalersregeling te halen op kritiek stuitte’, antwoordt De Block dat ‘chronisch zieken die het financieel moeilijk hebben wél in aanmerking komen. Maar niet alle chronische zieken, nee. Stel je voor dat Bill Gates chronisch ziek wordt, moet die dan ook een lager tarief krijgen?’ 900.000 Belgen stellen gezondheidszorg uit omdat ze hun dokter niet kunnen betalen. Dat blijkt uit een recente studie van de Europese Commissie. Van de 31 Europese landen haalt België amper de 20ste plaats. Zowel uit de nationale gezondheidsenquête, als uit de studies van de Vlaamse Liga tegen Kanker en van de mutualiteiten blijkt dat de kosten voor chronische zieken het zwaarst doorwegen en dat een derde betalersregeling voor velen onder hen levensnoodzakelijk is. Uit een studie van de CM bijvoorbeeld blijkt dat vier van de tien Belgische huishoudens op één of andere manier met langdurige kosten voor gezondheidszorg geconfronteerd worden. Eén op acht Belgische huishoudens heeft financiële problemen omwille van chronische gezondheidszorguitgaven. 48 % van deze groep van patiënten komt moeilijk rond met hun beschikbaar inkomen, 22 % moet een beroep doen op vrienden, ouders of sociale instellingen, 53 % moest afzien van de noodzakelijke verzorging en 12 % moest schulden aangaan voor geneeskundige verzorging.( Chronisch zieken in België: impact op de financiële situatie van de huishoudens / Hervé Avalosse in Cm-informatie, 237 ([00/09/2009])
Gezondheidszorg is een basisrecht en dus mag de toegang niet afhangen van de dikte van iemands portemonnee. Ook voor een Albert Frère moet geneeskunde gratis zijn, maar hij moet wel zijn belastingen betalen!
Afbouw ziekenhuisbedden zonder financiering van thuiszorg
De Block: ‘Het heeft geen zin daarover te zagen’
‘De discussie is veel meer: wat doe je op welk niveau? Dat is precies waar de hervorming van de ziekenhuisfinanciering voor moet zorgen’, zegt Maggie De Block’, in vergelijking met het buitenland bijvoorbeeld blijven we veel te lang in de kraamkliniek. Het lijkt me dus evident dat, als je die ligduur inkort, er een ander omkadering is. Dus moet je de rol van de vroedvrouw, de huisarts, het ziekenhuis en de materniteit herbekijken.’ Waarop de journaliste repliceert: ‘Maar die omkadering staat nog niet op punt. Terwijl de ligdagen wel al dalen’. Waarop de minister wederantwoordt: ‘Het staat wel al in de steigers. Aanvullende kraamhulp is bovendien de bevoegdheid van de regio’s. Er is nu eenmaal een versnippering in bevoegdheden. Er zal veel overleg nodig zijn met de regio’s. Het is wat het is. Het heeft geen zin om daarover te zagen’. Dit is een belangrijke voorproef van wat ons te verwachten staat. ‘Na het overgangsjaar 2015’ beloofde Maggie De Block in de regeringsverklaring ‘een aantal grote structurele maatregelen’. Het aantal ziekenhuisbedden moet drastisch afgebouwd worden. Maar de diensten die dat moeten opvangen zoals de thuiszorg, mantelzorg voor bejaarden, de ondersteuning van de RVT’s, de revalidatie e.a. zijn allemaal met de zesde staatshervorming overgeheveld naar de gewesten, maar zonder de noodzakelijke financiële middelen. De besparing op gewestelijk niveau maakt dat er geen ruimte is om die zorg op te nemen. Uit buitenlandse ervaringen, bijzonder bij de crisisplannen in de Zuid-Europese landen en de situatie in Nederland, weten we wat de gevolgen zullen zijn van die onderfinanciering op gewestelijk of lokaal niveau. Wachtlijsten, slechte zorg, maar vooral privatisering van de zorg met torenhoge eigen bijdragen voor de patiënten. De patiënten in financiële moeilijkheden worden al of niet met ‘een rugzakje’ de private markt opgestuurd waar ze zelf hun zorg zullen moeten inkopen. ’Persoonsgerichte financiering van ouderenzorg zodat de oudere zelf aan het roer komt’, heet dat in het jargon van het VOKA. Deze Vlaamse patroonsorganisatie, ‘de baas’ van mijnheer De Wever volgens de woorden van de burgemeester van Antwerpen zelve, gaat samenwerken met het Vlaams Onafhankelijk Zorgnetwerk. ‘Beide organisaties bundelen de krachten in het belang van de onafhankelijke (lees commerciële) ouderenzorg in Vlaanderen’, zeggen ze in een gemeenschappelijke verklaring onder de titel: “Ondernemerschap in Vlaamse ouderenzorg alle kansen geven”. Tegelijkertijd heeft bevoegd minister Van Deurzen in navolging van de gehandicaptenzorg ook in de ouderenzorg het concept van ‘persoonsvolgende financiering’ aangekondigd. D.w.z. de ouderen die zorg nodig hebben krijgen net als de gehandicapten een budget, een ‘rugzakje’, ter beschikking krijgen waarmee ze zelf de private markt moeten opgaan. Dergelijk systeem heeft bij onze Noorderburen de hele zorgsector op enkele jaren tijd geprivatiseerd. Gevolgen: voor de patiënt werd de zorg veel duurder voor mindere kwaliteit. Het personeel in de publieke zorgsector werd op straat gegooid en vervangen door goedkope werkkrachten van onderaannemingen. De werkloze verzorgenden worden nu trouwens in het kader van de verplichte gemeenschapsdienst in Nederland, in ruil voor het behoud van hun uitkering opnieuw tewerkgesteld in de zorgsector! Op dezelfde manier is in Nederland het huisartsenlandschap grondig gewijzigd. Waar Nederland jarenlang aan de top stond voor een publieke, kwaliteitsvolle, toegankelijke en een sterk wetenschappelijk verantwoorde huisartsenzorg, is de huisarts nu koopman geworden. De patiënt wordt meer en meer koopwaar en de private Zorgverzekeraars de gehaaide tussenhandelaren. “Niet zagen hé”, zegt De Block dan. Ondertussen heeft de Vlaamse regering eensklaps de bijdrage tot de Vlaamse Zorgverzekering verdubbeld: van 25 naar 50 euro voor iedere inwoner van het Vlaams gewest van 26 jaar of ouder. Deze zorgverzekering is asociaal, de toegang ertoe kafkaiaans en erop beroep doen wordt alsmaar moeilijker.
Ontkoppelen van financieel profijt
Om aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van onze solidaire ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele hervormingen veel soelaas bieden.
Eén: Ontkoppel het voorschrijfgedrag van de specialisten van financieel profijt, beëindig de prestatiegeneeskunde. Je lost dat niet op door hier en daar wat te morrelen aan de nomenclatura en de remgelden. Het hoeft ook niet geld te zijn dat artsen drijft. De eigenheid van het beroep laat toe om te steunen op veel krachtigere intrinsieke motivatoren. Eigenschappen van het artsenberoep als een hoge graad aan autonomie en controle, de mogelijkheid tot zelfontwikkeling, aan kwaliteitsverbetering te kunnen doen, met anderen constructief te kunnen samenwerken, ten dienste te staan van de patiënt werken sterk intrinsiek motiverend. Betaal alle specialisten het fatsoenlijke salaris van de universiteitsprofessoren in de geneeskunde. Met volwaardige sociale zekerheid en pensioenopbouw. Met extra’s voor extra-prestaties en extra-kwaliteit. Specialisten met zulke grote verantwoordelijkheid en inzet mogen gerust meer verdienen dan de eerste minister van dit land. Maar niet twee of drie keer zoveel, zoals nu dikwijls het geval is.
Twee: stimuleer optimale samenwerking en uitwisseling in plaats van concurrentie. Dit op alle niveaus en tussen alle actoren: specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en andere disciplines; tussen ziekenhuizen onderling, tussen afdelingen binnen hetzelfde ziekenhuis, tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen, tussen ziekenhuizen, de huisarts en de thuiszorg; tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn enz. Maar hiervoor is het nodig om het winst gestuurd marktdenken en concurrentiedenken uit de zorg te halen. Gezondheidszorg mag geen koopwaar zijn. Vertrek van een wetenschappelijke behoefte-analyse en rationele planning van de zorgen. Verdeel de middelen gelijk naargelang de behoeften van de patiënt (equity).
Kiwimodel
Binnen zulke hervormingen waar samenwerking het haalt van concurrentie, uitwisseling van monopolievorming en de patiënten boven de centen staan, is het veel makkelijker om de collectieve koopkracht van de gemeenschap volop uit te spelen. Dit om op de winstgestuurde markten van de farmaceutische industrie en van de medisch-technische industrie de beste prijs voor de beste kwaliteit te bedingen, via de toepassing van het kiwimodel (openbare aanbestedingen). Dat zal ook de woekerprijzen die op deze markten nog steeds overheersen kunnen corrigeren.
Dirk Van Duppen en Tim Joye, huisartsen bij Geneeskunde voor het Volk en gezondheidszorgspecialisten voor de PVDA
