Vorige week woensdag keurde de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties een resolutie goed in New York over ‘Universal Health Coverage’ (UHC), door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd als “het garanderen van toegang tot adequate gezondheidszorg voor iedereen aan een betaalbare prijs”. Op dit ogenblik kunnen veel mensen op onze aardbol daar alleen maar van dromen. Volgens cijfers van de Rockefeller stichting worden elk jaar 150 miljoen mensen wereldwijd geconfronteerd met erg hoge gezondheidszorgkosten, en ongeveer 25 miljoen huishoudens in de armoede geduwd door catastrofale gezondheidskosten.

De UHC voorstanders willen die schrijnende situatie proberen te verhelpen. Opmerkelijk: de resolutie kreeg zowel van landen uit het Noorden als uit het Zuiden steun, al lijken de voornaamste cheerleaders toch de opkomende economieën te zijn. Met de resolutie lijkt UHC nu definitief in pole position te liggen om de overkoepelende globale gezondheidszorgdoelstelling te worden vanaf 2015. 

Het huidige momentum voor UHC begon eigenlijk al in 2010, toen het World Health Report “Health systems financing: the path to universal coverage” werd gepubliceerd. Margaret Chan, die aan het hoofd staat van de WHO, is zonder twijfel één van de voornaamste gangmakers van UHC. Andere invloedrijke global health stakeholders zoals het medische tijdschrift the Lancet en de Rockefeller stichting hebben zich ondertussen eveneens achter het UHC-vaandel geschaard met het oog op het post-millenniumdoelstellingen tijdperk.

Recent vond in Beijing nog een symposium plaats van gezondheidszorg researchers dat ook al helemaal in het teken stond van UHC. De kans dat UHC vanaf 2015 de opvolger wordt van de millenniumdoelstellingen over kinder-en moedersterfte, HIV, malaria en tuberculosis, lijkt dus niet denkbeeldig. Sommigen opperen dat er beter geopteerd zou worden voor een minder ambigue doelstelling zoals bijvoorbeeld ‘gezonde levensverwachting’, het aantal te verwachten levensjaren in goede gezondheid, maar zij lijken in de minderheid.

Conceptuele ambiguïteit

Wetenschappers, politici en activisten in Noord en Zuid promoten dus in toenemende mate UHC, ook al bestaat er vooralsnog nogal wat onduidelijkheid over het concept en zijn experts nog druk in de weer om indicatoren te ontwerpen. Een heel verschil dus met de huidige – wél erg helder geformuleerde – millenniumgezondheidsdoelstellingen en al even ondubbelzinnige indicatoren voor MDG 4, 5 en 6. Ook al boeken ze stilaan vooruitgang, gezondheidszorgexperts lijken nog heel wat werk voor de boeg te hebben vooraleer iedereen zich zal kunnen scharen achter een UHC-index of bepaalde tracer indicatoren.

De meeste experts zijn het er wel over eens dat UHC een dynamisch proces is. Het gaat om de richting die een land uitgaat, niet om de bestemming – het concept valt dus niet samen met een of ander vastgelegd minimumpakket van gezondheidszorgdiensten, maar gaat integendeel om het proberen boeken van vooruitgang op drie verschillende fronten: inzake de range aan diensten die toegankelijk zijn voor mensen, de proportie van de kosten die niet langer “out-of pocket” betaald moet worden door patiënten, en het segment van de bevolking dat financiële bescherming geniet.

Gezondheidszorgsystemen, recht op gezondheid & duurzame ontwikkeling

Het UHC mantra klinkt om meer dan één reden aanlokkelijk. Een post-2015 UHC doelstelling zou zowel de “unfinished MDG business” kunnen incorporeren (HIV, malaria, tuberculose, gezondheids-en kindersterfte blijven helaas nog voor decennia prioriteiten) als de nieuwe globale gezondheidsagenda. Zoals bekend zijn niet-overdraagbare ziektes zoals obesitas, diabetes of cardiovasculaire en geestelijke gezondheidsproblemen ondertussen bezig aan een opmars over heel de wereld. UHC wil toegankelijke en kwaliteitsvolle gezondheidszorg verzekeren voor elk gezondheidsprobleem, inclusief chronische ziektes dus.

UHC valt ook goed te rijmen met de toenemende aandacht onder internationale gezondheidsexperts voor goed functionerende gezondheidszorgsystemen (versus de focus op ziektenbestrijding van de jongste jaren), en zelfs – zij het in iets mindere mate –  met de zogenaamde “sociale determinanten” van gezondheid (zoals goede sanitatie, toegang tot drinkbaar water, …). De UHC agenda lijkt ook een ideale motor om het “recht op gezondheid” te realiseren dat voor iedereen geldt, de meest kwetsbaren onder ons inbegrepen.

Last but not least, UHC zou volgens de WHO ook naadloos zou passen bij de nieuwe internationale “duurzame ontwikkelings”-agenda, en wel om drie redenen: UHC is een voorwaarde voor duurzame ontwikkeling, is een gevolg van duurzame ontwikkeling, en UHC gezondheidsindicatoren kunnen ook goeie indicatoren vormen van duurzame ontwikkeling in het algemeen.

Kwaliteit van zorg krijgt te weinig aandacht

Niet iedereen beklemtoont echter de respectievelijke aandachtspunten van UHC – financiële bescherming, betere toegang tot een evenwichtig pakket van gezondheidsdiensten, en opkrikken van de kwaliteit van gezondheidszorg – in dezelfde mate. Zo lijken sommigen UHC bijna als een synoniem voor een Universele Gezondheidsverzekering te beschouwen. De kwaliteitsdimensie krijgt relatief weinig aandacht, toch in vergelijking met het financieringsaspect.

Over de concrete invulling van UHC is het laatste woord dus nog niet gezegd. Ook al omdat de ideale indicator van UHC niet bestaat – die zou immers moeten informatie bevatten over de gezondheidszorg die elke persoon nodig heeft op een bepaald ogenblik in de tijd, of ze die zorg al of niet ontvangen hebben, aan welk kwaliteitsniveau, en hoeveel ze ervoor betaald hebben uit eigen zak in verhouding tot hun inkomen. Die informatie is domweg niet voorhanden in veel landen, en het valt te vrezen dat daar binnen afzienbare tijd niet echt verandering in komt.

Financiering

Overigens, waar moet het geld eigenlijk vandaan komen om UHC te financieren? Daarover zijn de debatten ook nog maar pas begonnen. Waarnemers struikelen bijna over elkaar om te beklemtonen dat het pad richting UHC “complex” is en “contextspecifiek”. Er bestaat met andere woorden geen algemene formule of een blauwdruk om UHC-vooruitgang te boeken.

Ongetwijfeld is het zo dat er in een aantal – vooral middeninkomens – landen nu meer middelen beschikbaar zijn om stappen vooruit te zetten richting UHC, onder meer door de hoge economische groeicijfers van de jongste decennia. Maar dat geldt niet voor elk land. De economische situatie in veel lage inkomenslanden blijft dermate penibel dat ze eigenlijk internationale – liefst structurele -financiële hulp zullen moeten krijgen, willen ze vooruitgang boeken qua UHC. Toch overwegen veel lage inkomenslanden op dit ogenblik UHC beleidshervormingen, ondanks de financiële crisis in veel traditionele donorlanden dus. En wat doe je tenslotte met de zogenaamde “fragiele staten”? Zowat elke expert beklemtoont dat “good governance” en voldoende politieke wil belangrijke vereisten zijn voor UHC, naast een efficiënt en goed functionerend gezondheidszorgsysteem…

Slimme investering, behalve in Europa

Het UHC debat moet dus nog eigenlijk volop losbarsten. Een toenemend aantal landen beseft echter dat investeren in toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg niet alleen vanuit menselijk standpunt belangrijk is, maar ook een slimme economische investering vormt. Landen als Thailand, Mexico, Ghana, Rwanda, China, Zuid-Afrika, Indonesië en India hebben de jongste jaren grote stappen vooruit gezet, of zijn dat binnen afzienbare tijd van plan. Zelfs de Verenigde Staten, lange tijd een outlier onder de ontwikkelde landen, heeft nu met Obama’s gezondheidszorgwet een belangrijke en allicht permanente stap vooruit gezet qua coverage.

In vergelijking met dit internationale momentum, oogt de huidige malaise in Europa dubbel pijnlijk. In nogal wat Zuid-Europese landen staat de gezondheidszorg serieus onder druk. Delen van de gezondheidszorg dreigen te imploderen of worden geprivatiseerd. Europa is ook op dit vlak niet langer een rolmodel voor de rest van de wereld. Erger nog, Europa keert de economische logica op een cynische manier om: om de euro te “redden”, zet de trojka al een paar jaar de hakbijl in sociale voorzieningen in landen als Griekenland, Portugal en Spanje. Toegegeven, Merkel heeft gelijk dat de basis waarvan de EU vertrekt qua sociale zekerheid en publiek gefinancierde gezondheidszorg een pak hoger is dan elders in de wereld. Maar het blijft frappant dat de UHC sfeer en het politieke gesternte elders  een stuk beter ogen. Optimisme is er troef, zeker in veel opkomende economieën, en het geloof groot dat UHC een belangrijke bijdrage kan leveren tot het sociaal weefsel. Sommige autoritaire regimes (zoals China) aarzelen zelfs niet om toe te geven dat UHC essentieel is om sociale instabiliteit te vermijden. In Europa niets van dat alles. Hier riskeren we binnenkort als we niet oppassen met een paar ‘failed states’ te zitten, en is toegang tot goeie en betaalbare gezondheidszorg duidelijk niet langer een prioriteit voor Brussel, Berlijn en Frankfurt. Of ze beschouwen de teloorgang van sociale voorzieningen in het beste geval als helaas onvermijdbare collateral damage.

Eén lacune

Hoe dan ook, de pas goedgekeurde resolutie lijkt een ideaal instrument voor het maatschappelijk middenveld om regeringen overal in de wereld ter verantwoording te roepen over het engagement dat ze zijn aangegaan in New York.

Toch blijft er één grote lacune: UHC zwijgt over de nood aan een meer duurzame levensstijl voor de meer dan 7 miljard mensen die er ondertussen rondlopen op onze planeet. Dat mensen uit de hogere en middenklasse dringend minder moeten gaan consumeren, overal ter wereld, wordt niet echt bepleit. Het niet fundamenteel in vraag stellen van de Amerikaanse droom – die nu een wereldwijde droom is geworden – is ongetwijfeld een politieke keuze. “Consuminderen” is niet echt sexy op het internationale toneel, het hoogst haalbare lijkt het promoten van een groene versie van de Amerikaanse droom vanaf 2015. Maar het blijft een gemiste kans. De UHC agenda vormt ongetwijfeld een enorme vooruitgang, mits voldoende financiering en investeringen in human resources en betrouwbare gezondheidsinformatiesystemen. Of UHC echter volstaat op de langere termijn – zeg maar vanaf 2050 – om het recht op gezondheid voor iedereen te garanderen, dat valt te betwijfelen.

Als uitsmijter, een iets minder belangrijk manco tenslotte: wie een goeie Nederlandse term kan bedenken voor Universal Health Coverage, die verdient een prijs. “Universele gezondheidsrisico-dekking” bekt niet echt goed, om het zacht uit te drukken. Iemand?