Oude en nieuwe dilemma’s in de ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg

Oude en nieuwe dilemma’s in de ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg

maandag 30 april 2012 10:28

Niets is nog wat het lijkt in deze complexe wereld, en de wereld van ‘global health’ vormt geen uitzondering op deze regel. Ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg in het Zuiden – de term klinkt ondertussen een beetje gedateerd, maar bij gebrek aan een accurater term gebruiken we ze nog even – is een wereld waarin zwart-wit standpunten stilaan een luxe worden. Allicht is dat nooit anders geweest, maar het betert er niet echt op met de jaren. Een aantal recente of minder recente voorbeelden.

In de controverse ‘patenten en bescherming van intellectueel eigendom versus toegang tot medicijnen’, zijn de EU en Indië op dit ogenblik verwikkeld in handelsbesprekingen, die waarschijnlijk dit najaar afgerond worden. Het ziet ernaar uit dat die handelsbesprekingen de slinger zullen doen doorslaan richting intellectueel eigendom & patenten, al ontkent Karel De Gucht dat. Wat er allemaal bekokstoofd wordt, is naar goeie gewoonte niet helemaal duidelijk, maar het lijkt er toch op dat Indië zijn reputatie als ‘apotheek van de wereld’ minstens voor een deel zal kwijtspelen. Het land heeft al een tijdje een cruciale rol in het toegankelijk maken van betaalbare medicamenten door de productie van generische medicijnen, met aidsremmers in Sub-Sahara Afrika als het meest bekende voorbeeld.  In de EU coulissen doet zich ondertussen het betere ‘big Pharma’ lobbywerk voor, maar dat is in Indië eigenlijk niet anders, met nog een nationalistisch tintje erbovenop – Indische farmaceutische bedrijven die enkel de belangen van AIDS-patiënten in Afrika voor ogen zouden hebben, dat is een fabeltje, vrezen we. Het argument van Westerse farmaceutische bedrijven, dat gebrek aan patentenbescherming ten koste dreigt te gaan van innovatie en research & development, is overigens niet helemaal naast de kwestie, al wordt het iets te makkelijk als excuus gebruikt. Over de oceaan danst de Obama regering op een even slap koord bij eigen handelsbesprekingen tussen de toegang tot medicamenten ( een officiële doelstelling van ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg, ook in de VS) en het beschermen van de eigen farmaceutische industrie. Doorgaans wint die laatste het pleit. Het blijft een moeilijke evenwichtsoefening, en in een geopolitiek snel evoluerende wereld geldt dat misschien nog meer dan vroeger. Nog een complicerende factor: in Afrika gaan stilaan stemmen op om zelf medicamenten te beginnen maken, en de eerste aanzet daartoe zie je al in een paar landen.

Financiële sores bij de Wereldgezondheidsorganisatie en het Globaal Fonds

Over naar de financiële problemen bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Globaal Fonds ter bestrijding van Aids, TB en malaria dan. De oorzaken daarvoor zijn verschillend voor de twee instellingen, en dateren bij de WHO al van iets verder terug in de tijd (al zijn ze recent verergerd). Maar, zo las ik ergens, feit blijft dat het jaarlijks budget van de Wereldgezondheidsorganisatie niet hoger ligt dan dat van een gemiddeld Londens hospitaal. Samengevat, de WHO mag dan wel een wat bureaucratische organisatie zijn met tal van politieke intriges, ze is al een tijdje serieus “under-resourced”, en recent werd dus nog verder gehakt in het budget. Als je gaat vergelijken met de bedragen die in de wereld aan defensie worden uitgegeven of de triljarden die centrale banken bijdrukken, om de economie aan de praat te houden (of toch te doen alsof), blijft het budget van de WHO duizelingwekkend laag. Idem dito voor de bedragen die het Global Fund tekort komt – een paar miljard dollar (op korte termijn), maximaal 10 miljard (als we het over de langere termijn hebben). In het licht van de 12 miljard Euro die we hier bijvoorbeeld in België alleen al hebben bespaard, zonder al te veel mensen pijn te doen, gaat het eigenlijk over niet bijster veel geld, al zal Derk Jan Eppink daar waarschijnlijk anders over denken.

De persberichten van vorig jaar over corruptie en malversaties bij Global Fund grants mogen dan overdreven zijn, toch werd recent een bankier (Gabriel Jaramillo) ingeschakeld om Global Fund procedures op een strengere (lees: managements) leest te schoeien, of zeg maar ‘leaner and meaner’ te maken. Nog een paar kanttekeningen bij die financiële perikelen van WHO en Global Fund: ook al verkeren ze in financiële moeilijkheden, het blijft ongetwijfeld zo dat bij de meeste van die globale gezondheidsinstellingen en –organisaties er terzelfdertijd nog een en ander kan bespaard worden, op bv. somptueuze conferenties (we denken onder meer aan recente events in Montreux en Bangkok), verblijven in premium hotels,…  Anderzijds is er – en dit betreft uitsluitend het Globaal Fonds – het afgelopen decennium ook disproportioneel veel geld gegaan naar de strijd tegen HIV/aids (maar laat ons wel wezen, het is niet aids dat teveel geld krijgt, maar de andere ziektes die veel meer zouden moeten krijgen). Ook kon je recent nog in de krant lezen dat PEPFAR, het AIDS programma van George W. Bush, al enige tijd 1.5 miljard dollar ‘in de pijplijn’ heeft zitten, geld dat voorlopig niet uitgegeven wordt, dus. Wat dan weer misschien Obama’s budgetvoorstel voor 2013 zou kunnen verklaren, waar, naast meer geld voor het Global Fund, ook een stuk minder is voorzien voor PEPFAR. Het absorptievermogen van lage-inkomenslanden is ook een belangrijke, en soms wat verwaarloosde factor.

Bij discussies met Afrikaanse studenten hier, op het Tropisch Instituut, blijkt ook dat ze eigenlijk op middellange termijn (een paar decennia, hoogstens) af zouden willen van ontwikkelingshulp voor hun gezondheidssector. ‘Dead Aid’ van Dambisa Moyo mag hen dan te ver gaan, ze willen op middellange termijn niet langer afhankelijk zijn van transfers van (vaak onvoorspelbare) donoren. Maar ter vergelijking: in sommige Amerikaanse staten wordt meer uitgegeven aan gezondheid dan de overheidsbudgetten voor gezondheidszorg van alle landen in sub-Sahara Afrika samen.

Een sociale zekerheid op wereldniveau ?

De toenemende Afrikaanse assertiviteit en zelfvertrouwen plaatsen ook kanttekeningen bij de dromen over sociale zekerheid op wereldniveau en universele gezondheidsverzekering die nu opgang maken – en die ook ik koester – vanuit de idee van globale verantwoordelijkheden en een mix van nationale en internationale verplichtingen. Ook al zouden die voor lage inkomenslanden voorzien in de mogelijkheid om op termijn donor te worden in plaats van recipiënt, het animo lijkt niet bijzonder groot bij veel Afrikanen. En je kunt je ook de vraag stellen hoe haalbaar dergelijke globale sociale zekerheid is, als op dit eigenste moment transfers in Europa al zo heikel blijken. Misschien moeten we ons eerst even terug concentreren op het Europese niveau om solidariteit te verankeren, en dan pas op het globale niveau? Reculer pour mieux sauter, zoiets? Maar eigenlijk is dat geen optie, gezien de al bij al beperkte bedragen die nodig zijn om te voorzien in basisgezondheidszorg in het Zuiden. Wachten en uitstellen is eigenlijk misdadig.

Maar het Westen/Noorden is moe, om Tony Judt even te parafraseren, murw geslagen door de aanhoudende financiële crisis. Meer en meer mensen vragen zich af waarom wij zouden moeten bijdragen aan de gezondheidszorg in pakweg Bihar of Uttar Pradesh. De toenemende ongelijkheid binnen landen vormt meer en meer het probleem, ongelijkheid tussen landen neemt af (met uitzondering voor de landen helemaal onderaan de ladder). Mensen horen en lezen de verhalen ook over steenrijke Indiërs die het niet kunnen opbrengen om solidariteit te betonen met de talloze armen in Indië. Mensen in de ontwikkelingswereld zeggen terecht: ontwikkelingshulp is er om arme mensen te helpen, ongeacht of ze nu in lage-inkomens, midden-inkomens, of BRICs wonen, maar zelf zou ik de grens leggen bij hogere midden-inkomens landen – die moeten voor zichzelf kunnen instaan en solidariteitsmechanismen zelf financieren. De bijdrage die BRICs kunnen leveren aan globale gezondheidszorg, bestaat in eerste instantie erin om toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg uit te bouwen voor de eigen bevolking. Landen als China, Indië en Zuid-Afrika zijn daar overigens mee bezig, zij het met wisselend succes. Om toch “iets” te kunnen doen voor behoeftigen in relatief rijkere landen, gaan donoren en belastingbetalers al gauw pleiten voor eigen mechanismen en kanalen, met stringente monitoring. Waarmee je pardoes midden in het debat over ‘eigenaarschap’ belandt, uiteraard, waar recent nog werd op ingegaan op deze website.

Bill & Melinda

Over naar gezinsplanning dan. Om in Indië te blijven: onlangs konden we op de invloedrijke ‘Poverty matters’ blog van The Guardian lezen dat DFID (het Brits ministerie van internationale ontwikkeling) gedwongen sterilisatie-programma’s mee gesubsidieerd zou hebben, heel recent nog. ‘Value for money’ en een ‘focus op resultaten’ krijgen hier wel een erg wrange bijsmaak. Gezinsplanning en toegang tot contraceptie, daar kan op het eerste zicht niemand tegen kan zijn (of het zou Rick Santorum moeten zijn). Het item was wat van de agenda verdwenen de jongste vijftien jaar, onder meer door de commotie die het thema in de VS steevast veroorzaakt, maar komt stilaan terug op de politieke agenda. Niet alleen ‘population bomber’ Paul Ehrlich en andere  demografen en klimaatwetenschappers, ook Melinda Gates en de bredere ‘maternal health’ beweging zetten zich in daarvoor. Nou, dan kun je dergelijk nieuws over DFID wel missen als de pest.  Maar het moet gezegd, gezinsplanning blijft ook bij onze studenten op het Tropisch Instituut nogal controversieel.

Van Melinda Gates is het maar een kleine sprong naar eega Bill. De invloed van de Gates foundation in de wereld van ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg in het Zuiden is enorm, daarmee vertellen we geen nieuws. Ook al zijn daaraan ontegensprekelijk negatieve aspecten verbonden en blijft een goed functionerende publieke gezondheidszorg van essentieel belang, de geschiedenis zal allicht gunstig oordelen over Bill Gates en zijn foundation. Mochten alle rijkelui hun talenten aanwenden voor publieke goederen zoals Gates, de wereld zou er een stuk beter aan toe zijn. Public-private partnerships en privé foundations zoals die van Gates brengen iets extra, en hebben het afgelopen decennium de ‘global health’ gemeenschap gedynamiseerd. De Gates foundation lijkt – toch in de sector van de gezondheidszorg – ook stilaan wat terug te komen op zijn technologische bias, uitgesproken voorkeur voor de privésector en verticale programma’s gefocust op welbepaalde ziekten, zie bv. het accent dat nu door Melinda op gezinsplanning wordt gelegd, en zelfs het schoorvoetend aanvaarden van meer structurele investeringen in gezondheidszorgsystemen.

Matt Damon wil George Bush op de mond kussen

Het valt ons een beetje moeilijk om het over de lippen te krijgen, maar ook George Bush had zijn verdiensten – onlangs verklaarde Matt Damon (bekend van de Bourne trilogie) nog dat hij Dubya wel op de mond zou willen zoenen voor wat hij verwezenlijkt heeft met PEPFAR in Afrika (Damon legde de grens wel bij het draaien van een tong). Sommige van mijn collega’s keken overigens raar op, eind vorig jaar, toen Bush jr. luid toegejuicht werd op een Aids conferentie in Addis Abeba, Ethiopië. Tot spijt van wie het benijdt, de man is zowat een held voor veel Afrikanen in de gezondheidssector, in tegenstelling tot Obama – wiens Global Health Initiative toch een beetje ‘too little, too vague’ is, al zet hij eigenlijk het werk van Bush verder, zij het met andere accenten. Ongetwijfeld was het zo dat HIV rond de milleniumwissel geframed werd als een veiligheidsrisico voor de VS, in tegenstelling tot nu, maar allicht speelden de evangelische achtergrond van Bush en zijn Texaanse ‘let’s kick some ass’ mentaliteit een even belangrijke rol.  Dat soort leadership ontbreekt nu toch wat, Sarkozy en Cameron komen niet echt in de buurt.

Het Global Fund (via de hervormingen van Jaramillo) en, in mindere mate, de Gates Foundation zijn maar een paar van de ‘global health governance’ actoren die zich aan het herbronnen zijn. Hetzelfde kan ongetwijfeld gezegd worden voor de instelling die tot voor kort de ‘Darth Vader’ was onder de global health stakeholders, de Wereldbank. De nieuwe baas, Kim, is immers een dokter, en dan nog eentje van het soort waar ze bij de Wereldbank tot voor kort van gezegd zouden hebben: van die boer lusten we geen eieren. Dat Obama net bij deze man uitkwam, een man met een public health background, die zich in het verleden ook duidelijk tegen ongebreidelde, niet inclusieve groei heeft uitgesproken, is dan weer wel de verdienste van de Amerikaanse president. Er wordt met spanning uitgekeken naar de eerste acties van de nieuwe Wereldbankpresident, deze zomer. Wordt Darth Vader Obi-Wan Kenobi? Best ironisch trouwens: bij het Global Fund hebben ze een bankier ingehuurd om voor een nieuwe wind te zorgen, bij de Wereldbank moet een dokter de meubelen redden en de Bank klaarstomen voor de 21ste eeuw.

We ronden af met nog een paar global health dilemma’s. Het is genoegzaam bekend dat ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg in het Zuiden ‘donor darlings’ kent – op dit ogenblik zijn dat onder meer Rwanda en Ethiopië, die beide enorme vooruitgang hebben geboekt de afgelopen jaren inzake gezondheidszorg, met sterk eigenaarschip van de respectievelijke regeringen. Maar het zijn niet echt landen met een onberispelijke mensenrechtensituatie, en dat is een understatement. Een dilemma, waar we ook niet direct een antwoord op weten. Behalve dan dat er misschien iets voor te zeggen is om dergelijke staten te steunen tot ze een hoger midden-inkomensland zijn. Anderzijds heeft ook de recente trend om meer in te zetten op fragiele staten, of zelfs ‘failed states’, zijn voor-en tegenstanders. De noden zijn ongetwijfeld hoog in die landen, maar het is er moeilijk werken, en hulpbudgetten dreigen al eens bij westerse militairen te belanden, die helpen bij de ‘wederopbouw en reconstructie’ van die landen.

De fundamentele breuklijn

De belangrijkste uitdaging voor de ‘global health’ gemeenschap lijkt me tenslotte de volgende te zijn, de komende jaren. Gaan belangrijke global health actoren blijven aanschurken bij de groten van de aarde,  in Davos bv., om financiering los te weken voor global health issues die ongetwijfeld erg belangrijk zijn –  want laat daar geen misverstand over bestaan, financieringstekorten leiden tot de dood van grote groepen mensen. We denken dan aan financieringsmechanismen, foundations en instellingen als GAVI (een public private partnership dat zich inzet voor vaccinaties), de Gates Foundation, en, misschien tot voor kort, de Wereldbank.  Of gaat de global health gemeenschap integendeel volop voor de paradigma-shift die broodnodig lijkt om de planeet op een duurzamere koers te zetten? De People’s Health Movement gaat voorop in die strijd, met de WHO een stukje verderop (Margaret Chan kan in haar betere momenten behoorlijk scherp uit de hoek komen). Op dit ogenblik zie je soms de aanzet daartoe in bredere global health middens, bv. bij het pleiten voor een nieuw verhaal over de strijd tegen niet-overdraagbare (chronische) ziektes, en suggereren van een noodzakelijke fundamentele transitie in de organisatie van de samenleving.

Een strategische keuze, waarbij veel heeft te maken met de visie die mensen hebben op die toekomst, en bijhorend optimisme of pessimisme. Het is ongetwijfeld zo dat ontwikkelingshulp voor gezondheidszorg in het Zuiden een succesverhaal is geweest tijdens het afgelopen decennium (zie bv. de vooruitgang die geboekt werd inzake sommige gezondheidszorg- millenniumontwikkelingsdoelen). Er zijn nogal wat mensen die denken dat we gewoon op die weg verder kunnen gaan– Charles Kenny (de optimist van Foreign Policy), is allicht de meest prominente vertegenwoordiger van die strekking – en dat het met de klimaatuitdaging wel zal meevallen, via een mix van technologie, groene & inclusieve groei, economische incentive-aanpassingen die de markt zullen stuwen naar meer duurzame technologie en efficiënter verbruik van resources, en zelfs financiële spitstechnologie die nu zou aangewend worden in functie van publieke goederen. Deze stroming is ook de stroming die vaak schermt met economische argumenten, om te pleiten voor investeringen in gezondheidszorg. Als de uitdaging rond chronische ziektes niet wordt aangepakt, zo luidt het bijvoorbeeld, zal de wereldeconomie er zoveel triljard bij inschieten, etc. Mensen als David Cameron liggen goed bij deze strekking – bv. wegens zijn inspanningen voor GAVI, de 0.7 % die het Verenigd Koninkrijk besteedt aan ontwikkelingshulp, etc. Onlangs werd nog gemeld dat Cameron door Ban Ki Moon werd geselecteerd om een committee te gaan voorzitten, dat moet nadenken over het post-2015 framework voor ontwikkeling. Het is ook deze stroming die de harde politieke vragen doorgaans vermijdt, en die voor Occupy, Indignados etc. in het beste geval enige sympathie opbrengt, maar ook niet meer dan dat.  En het is de stroming die het graag heeft over ‘value for money’, ‘focus op resultaten’, en streeft naar ‘leaner and meaner’ ontwikkelingshulpmechanismen. (Terzelfdertijd zijn ze niet vies van ‘frequent flying’, maar dit terzijde.)

Meer en meer anderen denken echter dat we, bij een ongewijzigd of lichtjes aangepast economisch model, afstevenen op een wereld die fundamenteel in onevenwicht verkeert, en met een reeks crisissen te kampen zal krijgen – crisissen die de geboekte vooruitgang inzake gezondheidszorgdoelstellingen misschien wel dreigen ongedaan te maken. Ze pleiten ook eerder voor investeringen in gezondheidszorg om de intrinsieke waarde van een goeie gezondheid, of nog het fundamentele ‘recht op gezondheid’. Sociale rechtvaardigheid en wegwerken van onrechtvaardige politieke structuren en financiële schimmige constructies staan een stuk hoger op de agenda bij deze strekking. Het hoeft weinig betoog dat iemand als Cameron hier eerder als deel van het probleem gezien dan als een deel van de oplossing.

De stromingen zijn niet strict afgebakend, er is nogal wat overlap qua standpunten en argumenten die gebruikt worden. Ook de tweede groep zal bijvoorbeeld aangeven dat gezondheidszorg, als onderdeel van het investeren in human capital, een essentiële component vormt bij de ontwikkelingsstrategie van een samenleving. Maar het taalgebruik en de accenten die gelegd worden, verschillen toch fundamenteel.

Het is duidelijk dat de tweede stroming binnen de global health community nog steeds in de minderheid is, al wint ze veld. Maar als ze gelijk hebben, zouden global health mensen consequent aan de kant moeten gaan staan van zij die pleiten voor een paradigma-shift. Zelf vrees ik dat dit tweede kamp het bij het rechte eind heeft, en ik ben ervan overtuigd dat de global health gemeenschap zelfs van vitaal belang zal zijn om die paradigma-shift te bewerkstelligen,  bv. bij het helpen creëren van zogenaamde ‘social tipping points’. Ik denk trouwens dat zaken als een wereldgezondheidszorgverzekering pas mogelijk zullen worden, als de paradigmawissel bij brede lagen van de bevolking een feit is. Met andere woorden: eerst moet de global health gemeenschap helpen beuken op de ‘TINA’ mindset van beleidsmakers, economen en bureaucraten van veel internationale instellingen, pas daarna wordt veel mogelijk. In die zin wordt het uitkijken naar wat Kim kan bewerkstelligen bij de Wereldbank. Anderzijds moet de tweede stroming ook lucide genoeg zijn om de (vooral op gezondheidszorg & ziekten gefocuste) ‘quick wins’ die de eerste stroming nastreeft, door het ‘socializen’ met de groten der aarde, mee te pakken, zij het altijd met de langetermijnstrategie – de paradigmashift – voor ogen. En ook al koestert ze de droom op een fundamenteel andere organisatie van de samenleving, ze moet ook realistisch genoeg zijn om in te zien dat economische groei in veel landen cruciaal blijft, en om marktmechanismen en financiële spitstechnologie in te zetten waar ze nuttig zijn, bijvoorbeeld om R&D te sturen richting ziektes in ontwikkelingslanden.

Wat ik eigenlijk wil zeggen: er is geen enkele reden waarom de global health gemeenschap zich tevreden zou moeten stellen met de kruimels die van de tafels vallen. En ja, om met een laatste dilemma te eindigen, dat is een kanjer van een ‘conflict of interest’…

dagelijkse newsletter

take down
the paywall
steun ons nu!