Ik wil vertrekken van de toenemende problematiek van ontoegankelijkheid van gezondheidszorg, dan argumenteren waarom meer solidariteit nodig is en waarom de markt geen plaats heeft, vervolgens twee concrete hefboommaatregelen voorstellen die de kwaal van supplementitis kunnen genezen en tenslotte pleiten voor herfinanciering van de gezondheidszorg door herverdeling.
1. Ontoegankelijkheid
Casus: privé-verzekeringen die uitsluiten
Marcel, een gepensioneerde arbeider van 69 jaar, moet acuut geopereerd worden wegens een buikvliesontsteking als gevolg van een diverticulitis. Dat zijn ontstekingen van kleine uitstulpingen van de dikke darm. De aanwezigheid van die uitstulpinkjes is een gevolg van een normaal verouderingsproces en wordt diverticulose genoemd. Marcel krijgt na zijn eerste operatie, waarbij een deel van de darm werd weggenomen, een tijdelijke uitwendige anus of stoma in de buikwand.
Een paar maand later, als alle ontsteking in de buik genezen is, wordt Marcel een tweede keer geopereerd, om de dikke darm terug met de endeldarm te verbinden en het stoma te verwijderen. Marcel heeft uiteindelijk enkele weken hospitalisatie achter de rug. De specialisten vroegen hem of hij een hospitalisatieverzekering had, ja die had hij gelukkig.
Ze hebben hem het drievoudige ereloon gevraagd en hij mocht op een éénpersoonskamer. Handig als je nog moet leren je stoma te verzorgen. Prijskaartje: de man moest uit eigen zak meer dan 7000 euro hospitalisatie, supplementen en ereloonkosten ophoesten. En dan kwam als een donderslag bij heldere hemel het bericht van de verzekering: ze weigeren tussen te komen.
Diverticulitis is een gevolg van een voorafbestaande diverticulose, argumenteerde de verzekeringsmaatschappij. Ze hadden uitgepluist dat Marcel al diverticulose moet gehad hebben nog voor hij de hospitalisatieverzekering had aangegaan. De malafide praktijk van de private hospitalisatieverzekering.
Het enige dat ik voor Marcel nog heb kunnen bekomen is dat de chirurg zijn supplementen liet vallen. Deze collega was zelf geschandaliseerd en reageerde ironisch: “Ja, dan kun je appendicitis ook al niet meer laten verzekeringen, want de patiënt moest dan maar geen appendix gehad hebben zal de verzekering zeggen …”.
Enkele cijfers
- Uit de nationale gezondheidsenquête van 2008, nog voor de crisis, blijkt dat 14 % van de Belgen medische zorgen uitstellen omwille van financiële redenen. In 2004 was dat nog 10%, in 1997: 8 %
- 28 % van de medische kosten betaalt de Belgische patiënt uit eigen zak. Daarmee staan we aan de top in Europa!
- Hierdoor hebben 7 miljoen Belgen een private hospitalisatieverzekering. Zie www.kankermaaktarm.be.
- 1 op 4 kankerpatiënten van het fonds betalen meer dan 2.800 euro medische kosten per jaar uit eigen zak. Het grootste deel daarvan gaat naar supplementen op materiaal, onvoldoende terugbetaalde geneesmiddelen en honoraria
- 1 op 2 van die groep kankerpatiënten heeft een inkomen dat onder de armoedegrens ligt.
Ziek zijn maakt arm …
2. Waarom meer solidariteit en geen markt?
… maar ook arm zijn maakt ziek
Twee ongelijkheden
Twee ongelijkheden eigen aan gezondheid en aan zorg maken dat we meer solidariteit en geen markt nodig hebben.
1. De sociale ongelijkheid in gezondheid
Mensen met een lagere socio-economische status hebben het meeste kans op gezondheidsproblemen, overlijden vroeger en hebben het meest nood aan zorg. Een recente studie toont aan dat in ons land mannen met een lage scholing 5,5 jaar minder lang leven en vrouwen zonder diploma 25 jaar minder lang gezond leven dan mensen met een universitair diploma.
2. De ongelijkheid in gezondheidszorgbehoeften
De uitgaven voor gezondheidszorg zijn geconcentreerd bij een klein deel van de bevolking. In België verbruikt 10% van de bevolking, vooral bejaarde en chronische patiënten, 70% van de uitgaven in de gezondheidszorg. Dit heet een ongelijkmatige of scheve risicoverdeling. Met de vergrijzing gaat deze nog fors toenemen.
Dus mensen met de minste middelen hebben het meeste behoefte aan gezondheidszorg. Zij vallen in een winstgestuurde gezondheidszorg verzekeringssysteem volledig uit de boot.
Twee gevolgen
Dit heeft twee gevolgen. Als we gelijke toegang tot de zorg willen en gezondheidszorg beschouwen als basisrecht, dan moet er meer solidariteit komen en mag gezondheidszorg absoluut geen koopwaar zijn.
1. Meer solidariteit
Dit betekent aan de inkomstenzijde: de sterkste schouders dragen zwaarste lasten, ieder naar vermogen, en aan de uitgavezijde: verdeling van de beschikbare middelen naar wie het meeste nodig heeft, ieder naar behoeften, én niet volgens wie het meeste kan betalen (koopkracht) of er het meeste aan kan verdienen (winstjacht). Dit vereist transfers: van gezonden naar zieken, van actieven naar niet-actieven, van rijk naar arm en van jong naar oud.
2. Gezondheidszorg mag geen koopwaar zijn
Private verzekeringsmaatschappijen bijvoorbeeld zijn vooral geïnteresseerd in gezonde, actieve, rijke en jonge patiënten. Als je niet aan één van deze voorwaarden voldoet dan ben je voor hen minder interessant of proberen ze je zelfs uit te sluiten.
Er is overweldigend wetenschappelijk bewijs dat commercialisering, vermarkting of privatisering van de zorg leidt tot daling van de toegankelijkheid. Commercialisering leidt tot risicoselectie en tot uitsluiting waardoor er een tweedeling in de zorg ontstaat. Vervolgens leidt het tot dure geneeskunde met slechte resultaten.
Dit komt ten eerste door overconsumptie voor wie veel kan betalen en onderbehandeling voor wie het financieel moeilijk heeft, ten tweede door concurrentie om de meest koopkrachtige en minst behoeftige patiënten aan te trekken i.p.v. samenwerking om iedereen op de beste manier voort te helpen en ten derde door hoge ‘overhead’kosten omwille van meer administratie, meer controle, verspillende marketing en torenhoge bonussen voor de CEO’s. Dit is geen kwestie van ideologie, maar van ‘evidence’ –wetenschappelijk bewezen- blokletterde het British Medical Journal.
3. Hefboommaatregelen tegen supplementitis: kiwimodel en universitair ziekenhuis model
Goedkoper medisch materiaal, met dank aan het kiwimodel
Vanaf 1 juli 2013 zal er een kleine revolutie plaats vinden in de ziekenhuizen. Vanaf dan is de toepassing van het kiwimodel in alle Belgische ziekenhuizen een feit: openbare aanbestedingen zijn dan wettelijk verplicht voor de aankoop van geneesmiddelen én van medisch materiaal.
Dat werd beslist op de ministerraad van 29 maart 2013 in navolging van een Europese Richtlijn. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) pleitte in zijn studies over orthopedisch materiaal, stomazakjes en hoorapparaten reeds voor toepassing van openbare aanbestedingen.
Volgens deze studies liggen de prijzen voor dit medisch materiaal in België 40 à 60% hoger dan in andere Europese landen. Openbare aanbestedingen zoals nu al gebeurt in de Scandinavische landen laat toe om remgelden én supplementen voor de patiënt af te schaffen en daarbovenop nog eens tientallen miljoenen euro’s te besparen door het RIZIV.
Betaling per prestatie of forfaitair systeem?
De recente discussie rond de ziekenhuisfinanciering draaide rond de keuze tussen betaling per prestatie of forfaitair systeem. Er werd terecht gewezen op de nadelen van beide systemen. Betaling per prestatie geeft de arts bij het voorschrijven van onderzoeken en behandelingen een blanco check en leidt tot overconsumptie en verregaand misbruik.
Dat heeft onlangs nog de Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van de ziekteverzekering in haar jaarverslag bekend gemaakt. Betaling volgens forfait per pathologie kan leiden tot ondermaatse kwaliteit, want de voorschrijvers en hun ziekenhuizen houden dan het meeste over als ze kunnen onderzoeken en behandelen aan de laagst mogelijke kostprijs.
Bovendien is het voor ziekenhuizen in dat betalingssysteem financieel voordeliger wanneer ze patiënten met zware pathologie en risico op complicaties – en dus hogere kosten – kunnen weren. De rode draad die leidt tot zulke mistoestanden is dat gezondheidszorg meer en meer een koopwaar aan het worden is.
Welk systeem men ook hanteert in de gezondheidszorg, wanneer de voorschrijvers financieel gewin kunnen boeken, persoonlijk of indirect via de druk van het ziekenhuismanagement, zal dit steeds tot mistoestanden leiden. De oplossing is het voorschrijfgedrag van de artsen los te koppelen van financieel profijt.
Met toepassing van het kiwimodel in de ziekenhuizen zal dat nu al gebeuren, maar alleen voor geneesmiddelen en bepaalde medische materialen. De artsen moeten immers kiezen tussen de producten die aanwezig zijn in het ziekenhuisformularium.
Daarin wordt op basis van wetenschappelijke studies de beste producten gekozen, waarop openbare aanbestedingen worden toegepast. Het voorschrijfgedrag van artsen wordt zo ontkoppeld van de invloed van de marketing door farmaceutische bedrijven. Maar het systeem van betaling per prestatie, evenals het forfaitair systeem blijft het voorschrijven van alle andere diagnostische en therapeutische interventies koppelen aan financieel gewin.
Geen ‘Walibi speedy pass’ in gezondheidzorg
‘Geld is niet wat artsen drijft’, schreef Guy Tegenbos terecht in het debat over de ziekenhuisfinanciering (De Standaard 15 april 2013). Er is vandaag veel empirisch onderzoek dat aantoont dat een hoge graad aan autonomie, kunnen werken aan kwaliteitsverbetering, zichzelf kunnen ontwikkelen doorheen het werk, dienstbaar kunnen zijn voor anderen krachtige intrinsieke motivatoren in de werksituatie vormen. Deze zijn bij uitstek van toepassing op het artsenberoep. Maar ‘je mag de kat niet bij de melk zetten’, zegt de volkswijsheid.
Er is eveneens robuust bewijs dat als je naast eender welk motivatiesysteem een monetaire incentive plaatst, geld de andere motiverende systemen gaat verdringen. Motivation crowding wordt dit proces in de vakliteratuur genoemd. Artsen hebben recht op een fatsoenlijk basisinkomen met een normale pensioenregeling en sociale zekerheid, zoals alle andere werknemers van dit land. Daarnaast kunnen zij nog extra vergoed worden voor extra prestaties of voor het leveren van uitmuntende kwaliteit. Zulk systeem is trouwens bij wet verplicht in alle academische ziekenhuizen.
Professoren en academische specialisten krijgen een goed loon met volledige pensioenopbouw en sociale zekerheid. Zij zijn verplicht geconventioneerd en mogen dus geen ereloonsupplementen vragen. Zij mogen maximaal één vijfde van hun tijd besteden aan privé-raadplegingen in hun eventuele privépraktijk.
Als dat voor de professoren en academische specialisten van een derde lijn ziekenhuis kan, dan moet dat ook voor de gewone ziekenhuizen kunnen. Door de private praktijk thuis te beperken komt er terug meer ruimte voor consultaties in de gewone polyklinieken vrij, worden de huidige wachtlijsten drastisch ingeperkt en kunnen patiënten ook voor betaalbare zorg snel goed geholpen worden.
Nu moet een patiënt met een knieletsel bijvoorbeeld wekenlang wachten op een afspraak bij een orthopedist van een openbaar ziekenhuis. Tenzij, de patiënt op consultatie wil komen in de privé-praktijk van diezelfde specialist, dan is er vaak nog dezelfde avond plaats. Maar dan betaalt de patiënt ook 30 euro extra.
Dat is letterlijk tweesnelhedengeneeskunde, een ‘Walibi speedy pass’ in gezondheidszorg. Conventionering of verbod op ereloonsupplementen moet veralgemeend worden. Als je dat niet doet, dan riskeer je dat de beste specialisten gaan werken in die private ziekenhuizen waar ze het meest kunnen verdienen en dat zijn meestal niet deze waar de nood aan hun bekwaamheden het grootste is.
Door conventionering te veralgemenen vallen de ereloonsupplementen weg. Door toepassing van het kiwimodel op medisch materiaal kunnen ook materiaalsupplementen wegvallen. Beide soorten supplementen vormen het belangrijkste deel van wat de patiënt vandaag van zijn hospitalisatiefactuur uit eigen zak moet betalen. Het verdwijnen van die supplementen maakt goede gezondheidszorg toegankelijker voor iedereen en het doet tenslotte de malafide markt van private hospitalisatieverzekeringen opdrogen.
4. Herfinanciering via miljonairtaks
Deze twee hefboommaatregelen tegen supplementitis maken gezondheidszorg veel toegankelijker binnen de huidige budgetten van de ziekteverzekering. Maar er is ook de toenemende vergrijzing. Mensenzorg is mensenwerk. Mensenzorg vereist handen, hoofden en vooral harten en is hard werken. Dat los je niet op met pampers in private bejaardenhuizen die je laat drogen op de chauffage. Mensenzorg kost geld en zal meer geld kosten in de toekomst.
Eén procent vermogensbelasting boven de 1 miljoen euro brengt in België 8 miljard euro op.
Daarom dient de financiering van de ziekteverzekering aangevuld te worden naargelang de toename aan reële behoeften met een solidariteitsbelasting op de grote vermogens. Eén procent vermogensbelasting boven de 1 miljoen euro brengt in België 8 miljard euro op. ‘In ondernemerskringen zeggen ze dat ik aan ziekelijke herverdelingsobsessie lijd.’, vertelde Peter Mertens in De Standaard toen hij de miljonairtaks lanceerde, ‘ik heb hen geantwoord dat ik hoop dat het besmettelijk is’.
