In De Morgen van 14 juni[1]waarschuwen verschillende verenigingen van pijnartsen, de Belgian Pain Society (BPS), de Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding (VAVP) en een niet nader genoemde Waalse Vereniging, voor het gebruik van medicinale cannabis (MC) bij pijnbestrijding. Volgens anesthesist Koen Van Boxem, tevens voorzitter van de anesthesistenorganisatie VAVP, zouden de voordelen van MC niet opwegen tegen de nadelen. Echt? Dat is niet wat ik uit de wetenschappelijke literatuur onthoud. Hieronder vindt u een korte bloemlezing van wat u er zo al kan lezen!
Belgisch pijnarts en medisch ethicus, professor Dominique Lossignol was bij twee internationale wetenschappelijke onderzoeken, in 2010[2]en 2013[3], betrokken. Beide onderzochten of Sativex, een mondspray op basis van cannabis, patiënten met al dan niet kanker gerelateerde pijnen, en die geen verbetering na langdurige opioïdeninname kenden, kon helpen.
De resultaten van de studies waren goed. 43 % van de pijnpatiënten, die dus geen verbetering met opioïden kenden (!), ervoeren een pijnvermindering van minstens 30 %. Daarnaast zagen patiënten hun vermoeidheid afnemen en hun slaapkwaliteit verbeteren. Hoewel meestal goed getolereerd, hadden sommige patiënten neveneffecten zoals; duizeligheid, tachycardie, nausea, braken, droge mond en verwarring. Deze neveneffecten komen echter zelden voor en leiden niet tot orgaanvergiftiging zoals bij opioïden.
Medicinale cannabis als pijnbestrijder
Begin 2017 publiceerde het National Academies of Sciences, Engineering and Medicine (NASEM) een uitgebreid rapport TheHealth Effects of Cannabis and Cannabinoids. The Current State of Evidence and Recommendations for Research[4]. De onafhankelijke onderzoeksorganisatie vertaalde haar onderzoekswerk in een schema met vier verschillende categorieën van therapeutische effectiviteit.
Chronische pijnwerd samen met nausea en braken als neveneffect bij chemotherapie en spasticiteit bij multiple sclerose in categorie 1 geplaatst. Ofwel de therapeutische effectiviteit van MC werd bij deze indicaties op een overtuigende wijze tijdens wetenschappelijk onderzoek bewezen. In tegenstelling tot hun Belgische collegae erkennen de experten van het NASEM MC wel als een efficiënte pijnbestrijder.
In Israël, waar artsen MC sinds 2004 legaal kunnen voorschrijven, peilde een onderzoek daterend van 2018 naar de ervaringen van de Israëlische pijnartsen met MC gebruik als pijnbestrijder. De grote meerderheid van de meer dan 30.000 officieel erkende MC gebruikers blijkt MC te gebruiken voor chronische en anders niet te behandelen pijn. 64 % van al de Israëlische pijnartsen beantwoordde de vragenlijst.
De eerste vaststelling zal de Belgische pijnspecialisten wellicht verrassen maar 95% van hun Israëlische collegae schrijven MC voor! Van de respondenten vond 63% MC immers matig tot zeer effectief als pijnbestrijder[5], 56% observeerde geen of slechts matige klachten na het gebruik en een kleine minderheid (5% ) ervoer MC als schadelijk voor de patiënt. De Israëlische pijnartsen schrijven MC voor bij neuropathische pijn (65%), kanker gerelateerde pijn (50%), gewrichtspijn (25%) en anders niet behandelbare pijn (29%). Het voorschrijven van MC, ook voor langere perioden, bij verschillende soorten pijn is volgens de bevraagde pijnartsen een effectief en relatief veilig behandelwijze[6].
Tenslotte, eerder dit jaar sprak ik met Peter Grinspoon, een Amerikaanse arts, en vroeg hem welk middel volgens hem als pijnbestrijder het beste is, MC of een opioïde. Volgens hem is er geen twijfel mogelijk. MC zou bij de bestrijding van chronische pijn de pole position moeten krijgen[7]! Hiermee echoot hij de stelling van professor Beatriz Carlini en haar onderzoeksgroep in hun artikel Re-branding cannabis: the next generation of chronic pain medicine?“Simply relegating cannabis to a third or fourth line agent for chronic pain does not reflect the body of evidence showing that it could be a first line therapy for a condition like central neuropathic pain due to multiple sclerosis[8].
Een onderzoek bij Israëlische pijnartsen toont aan dat in hun praktijk MC geleidelijk aan opioïden als eerste keus middel bijbeent. De stand staat vandaag op 60 – 40 in het voordeel van opioïden maar het tij is duidelijk kerende[9]
Hoe kan het dat de genoemde Belgische artsen de therapeutische effecten van MC bij pijn anders inschatten? Naar de specifieke redenen die de Belgische artsen begeesteren, heb ik slechts het raden. Maar in het algemeen kunnen er verschillende redenen aangevoerd worden. Hier volsta ik met er twee te bespreken.
Artsen en medicinale cannabis, onbekend maakt onbemind
De kans dat uw arts enige notie van de therapeutische effecten van MC heeft, is zeer klein! Hierna leest u hoe dit komt.
Om te begrijpen hoe MC kan helpen bij (pijn)patiënten moet men weten dat het menselijk organisme tijdens haar evolutie een eigen endocannabinoïdensysteem (ECS) ontwikkelde. In het kort betekent dit dat we zelf endocannabinoïden produceren en dat we over de nodige receptoren beschikken om de door ons afgescheiden endocannabinoïden aan te koppelen. De koppeling kan voor een bepaald gunstig effect, al naargelang van de plaats waar de receptoren zich in het lichaam bevinden varieert dit, bij een fysiologisch proces zorgen. Na een lange evolutie nestelde het ECS zich overal in het lichaam. Veel receptoren zitten in de hersenen, maar de perifere delen van het lichaam bevatten ze evenzeer. Het endocannabinoïdensysteem speelt een rol in zeer verschillende biochemische en fysiologische processen zoals, de regeling van het energetisch metabolisme, pijn(gewaarwording), bloeddruk, hartfunctie, lichaamstemperatuur, immuniteit, vruchtbaarheid, vertering, …
Wanneer een persoon wegens een dysfunctie te weinig endocannabinoïden produceert, of omwille van een kwetsuur meer endocannabinoïden nodig heeft (bijvoorbeeld om pijn te verdragen) dan er voorhanden zijn, zal dit onvermijdelijk voor problemen bij de fysiologische processen waar het tekort of de kwetsuur optreedt, zorgen.
De inname van synthetische of plantaardige MC kan dan het endocannabinoïdensysteem ondersteunen en het lijden van de patiënt verlichten. Dit komt omdat (medicinale) cannabis fytocannabinoïden (THC, CBD, …) bevat, die op onze eigen aangemaakte endocannabinoïden lijken, die zich eveneens aan de receptoren van het endocannabinoïdensysteem kunnen koppelen. Zodoende ondersteunen ze het ECS en het fysiologische proces dat een tekort vertoont, waardoor de dysfunctie deels of geheel verdwijnt en de patiënt zich beter voelt of minder pijn heeft.
Dat is niet zo moeilijk om te begrijpen denkt u, en u heeft gelijk! MAAR het probleem voor de patiënt, en de samenleving, is dat de reeds afgestudeerde artsen en de huidige geneeskundestudenten het ECS op de universiteit meestal niet of extreem weinig gedoceerd krijgen. Hierdoor heeft de afgestudeerde arts geen kennis over het ECS en kan hij niet begrijpen welke therapeutische effecten MC heeft.
Professor Lossignol: “Aan de ULB (Université libre de Bruxelles) waar ik studeerde, wordt het endocannabinoïdensysteem niet standaard gedoceerd. Zelf heb ik de medische eigenschappen van cannabis via mijn patiënten leren kennen. Sommige van hen vertelden me dat ze cannabis rookten en dat ze zich hierdoor beter gingen voelen. Hun bevindingen intrigeerden me, waarna ik in de wetenschappelijke literatuur dook, en mijn kennis over het onderwerp bijschaafde.
Maar veel artsen verlaten de universiteit in grote onwetendheid betreffende het ECS, wat bij velen niet alleen onjuiste ideeën genereert, onder andere over MC, maar evenzeer in arrogante onbekwaamheid resulteert. Niet alle dokters accepteren bijvoorbeeld dat goed geïnformeerde patiënten hen over het ECS en de werking van MC komen vertellen. Zoveel jaren aan een universiteit geneeskunde studeren en dan aan een patiënt moeten toegeven, dat men een zeer wijd verspreid menselijk biochemisch systeem niet kent. Ik verzeker u, dat is niet wat de gemiddelde dokter graag doet.[10]”
Voor het schrijven van mijn boek Medicinale cannabis. Meer dan een medische kwestie, en ook nadien, sprak ik naast professor Lossignol met verschillende andere Belgische artsen. Zonder uitzondering vertelden allen me nooit het ECS aan de universiteit bestudeerd te hebben! De onwetendheid van de artsen aangaande het ECS en MC is niet typisch Belgisch, maar universeel, zoals hierna blijkt.
Het besluit van een academische rondvraag uit 2018 onder 640 Australische huisartsen luidt: “Most felt that their own knowledge was inadequate and only 28.8% felt comfortable discussing medicinal cannabis with patients”[11].
In Canada, waar MC ondertussen al meer dan vijftien jaar legaal is, hebben de meeste artsen nog steeds te weinig spontane kennis over MC. Onderzoekers van de Canadese MCGill Universiteit besloten in 2017 dat er een “clear need for education” bij de artsen bestond aangaande de therapeutische eigenschappen, dosering en het opstellen van behandelingsplannen met MC[12].
Een groep onderzoekers onderzocht in de VS de kennis van MC bij de studenten geneeskunde, door middel van een nationale rondvraag bij de decanen van de Amerikaanse medische universiteiten. Volgens 66,7 % van de decanen zijn hun afgestudeerden helemaal niet voorbereid om MC aan patiënten voor te schrijven en bijna 84.9 % van de bevraagde studenten stelde MC in hun opleiding nooit gezien te hebben. Volgens dit onderzoek blijkt dat slechts 9% van de medische universiteiten MC in haar lessenpakket opneemt, 91% dus niet![13].
Ook 81 % van de boven aangehaalde Israëlische pijnartsen vinden dat ze na het verlaten van de universiteitsbanken te weinig kennis hadden over MC. Dat ze er toch massaal voor kiezen zou wel eens te verklaren zijn doordat patiënten hen erover informeren en/of de praktijkervaring die ze opdeden door met het product te werken[14].
Een mogelijke uitleg voor de afwezigheid van het ECS en MC in het lessenpakket van de geneeskundestudent geeft Prof. Dr. Sunil Aggarwal: “Wanneer de bedrijven massaal MC zullen produceren zullen zij zeer zeker cursussen organiseren. Eerder deden ze dit met andere medicijnen.”[15]
Volgens de arts bepalen de farmaceutische bedrijven dus welke inhoud de artsen van morgen als behandelingsmogelijkheden onderwezen krijgen. Met andere woorden; de arts in opleiding heeft geen baat bij kennis van substanties die een therapeutische effect zouden kunnen hebben (bv MC) maar die nog niet door de farmaceutische industrie op de markt gebracht werden. De patiënt is vanzelfsprekend de dupe van deze modus operandi waarbij hij van een mogelijk hulpmiddel uitgesloten blijft.
Vreemd denkt u? Niet helemaal!
De lobby van de farmaceutische industrie
In het genoemde artikel van De Morgen lezen we dat zowel het BPS als het VAVP voor hun werking steun krijgen van de farmaceutische industrie. Beide artsen, Bart Morlion (UZ Leuven) en de eerder genoemde Koen Van Boxem, die het artikel bij naam noemt zien hier geen gratenin en suggereren hiermee dat de verstrengeling hun beoordeling niet beïnvloedt! Zou best kunnen, maar toch kan u als betrokken burger toch beter met enkele feiten gewapend de opioïden en de opioïden-producerende industrie beschouwen.
Wanneer men rekening houdt met de nevenwerkingen zijn opioïden geen goede chronische pijnbestrijders. Toch worden ze in de praktijk bij een alarmerend hoog aantal patiënten ingezet[16]. In België volgt het Riziv met argusogen de toename van het opioïdengebruik bij chronische pijn. Ze wijst onder andere op de gevaren van het langdurig gebruik voor het individu en de kostprijs ervan voor de samenleving[17]. Bij onze Noorderburen spreken ze zelfs van een stille epidemieen schat men het aantal langdurige opioïdengebruikers op 200.000[18].
Waarom worden opioïden, gezien hun minder goede kosten-baten analyse toch dikwijls door de artsen voorgeschreven? Een blik op het Amerikaanse continent kan mogelijks verheldering brengen. Eer we de Atlantische Oceaan oversteken is het belangrijk om te begrijpen dat farmaceutische bedrijven worden gedreven door winstbejag. Zij willen zoveel mogelijk winst maken en gunnen mogelijke concurrenten geen stuk van de taart. Dat farmaceutische bedrijven hun enorme economische belangen scrupuleloos durven verdedigen illustreert volgend voorbeeld.
Vanaf 2015 lijden, voornamelijk, het noordelijke deel van de VS en Canada onder een zeer destructieve opioïdencatastrofe. In oktober 2017 arresteerde het Amerikaanse gerecht de stichter van Insys Therapeutics (farmaceutisch bedrijf), John Kapoor (74) voor racketeering. Samen met andere kaderleden van het bedrijf betaalde hij geneesheren en apothekers om Subsys[19], sprayversie van de opioïde en sterke pijnstiller Fentanyl, zoveel mogelijk voor te schrijven[20]. Sommige geneesheren schreven in opdracht moordende hoeveelheden Subsys voor aan patiënten die soms zelfs geen opioïde nodig hadden[21]. Door deze handelswijze ligt het bedrijf mee aan de basis van een nooit gekende en zeer destructieve opioïdencatastrofe die de VS teisterde.
Bij deze tragedie zijn Kapoor en co geen uitzonderingen. In het boek Het pillenprobleemstelt huisarts, epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin, Dick Bijl dat de opioïdencrisis waarbij in de VS alleen al in 2016 ongeveer 42.000 (!) mensen overleden “geheel en al op conto van de farmaceutische industrie (kan) worden geschreven” (p162).
De strijd tussen opioïden versus medicinale cannabis bij chronische pijnbehandeling is een goed voorbeeld van hoe farmaceutische bedrijven concurrenten niets gunnen. Professor David Nutt, psychiater en neurofarmacoloog, stelt in een interview: “The pharma industry sees [cannabis] as competition – it will reduce the use of opioids. The anti-cannabis campaign will dig in their heels as hard as possible and keep saying ‘there’s no evidence’[22]. De Britse geleerde beweert met andere woorden dat de producenten van de reguliere pijnstillers, opioïden, neigen om kost wat kost hun afzetmarkt en enorme winsten, tegen de overname van medicinale cannabis veilig te stellen.
Anders dan het betoog van de Belgische pijnartsen doet vermoeden, stellen verschillende onderzoeken vast dat wanneer chronische pijnlijders, die reeds opioïden gebruiken, MC opstarten een significant deel van hen, hun opioïdengebruik sterk kan reduceren of er zelfs helemaal mee stoppen[23]. Hun pijn vermindert aanzienlijk of verdwijnt samen met de frustrerende en verlammende neveneffecten[24]van de opioïden. Uit ander onderzoek blijkt dat in staten van de VS waar MC legaal is het aantal voorschriften voor opioïden sterk terugvalt en er minder dodelijke overdosissen met opioïden zijn[25].
Hierboven zagen we dat MC in de literatuur en de praktijk een veel betere pijnbestrijder met veel minder gevaarlijke bijwerkingen dan opioïden blijkt te zijn dan de Belgische artsen in De Morgen stellen.
Hopelijk toont boven geleverde bewijsvoering aan dat een grondige discussie over welk medicijn, MC of opioïden, bij chronische pijnbehandeling verkiesbaar is, zich eveneens op Belgische bodem opdringt.
Patrick Dewals is politiek filosoof en de auteur van Medicinale cannabis. Meer dan een medische kwestie. Garant (ISBN 9789044136364).
[1]https://www.demorgen.be/tech-wetenschap/pijnartsen-waarschuwen-voor-medicinale-cannabis-niet-zonder-risico-s~bdca8ff5/?fbclid=IwAR2n4N–z9wZV5FzDoYvKfqaQHz8H7QBOfLz54Jb4fSgGN8iIb2c3GRmSuc
[2]https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(09)00787-8/fulltext
[3]http://www.thblack.com/links/RSD/JPainSympMngmt2013_46_207_Sativex.pdf
[4]Ze weerhielden voor hun studie 10.700 artikelen, via deze link kan u het rapport gratis downloaden https://www.nap.edu/catalog/24625/the-health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids-the-current-state
[5]De onderzoekers stellen dat dit reeds een belangrijke vaststelling is gezien de meeste patiënten voordien niet gunstig op reguliere pijnbehandelingen reageerden!
[6]https://www.researchgate.net/publication/326707499_Personal_experience_and_attitudes_of_pain_medicine_specialists_in_Israel_regarding_the_medical_use_of_cannabis_for_chronic_pain
[7]https://www.dewereldmorgen.be/artikel/2019/04/09/medicinale-cannabis-vs-opiaten-als-pijnbestrijder/
[8]https://www.researchgate.net/publication/270004454_Re branding_cannabis_the_next_generation_of_chronic_pain_medicine
[9]https://www.researchgate.net/publication/326707499_Personal_experience_and_attitudes_of_pain_medicine_specialists_in_Israel_regarding_the_medical_use_of_cannabis_for_chronic_pain
[10]https://www.dewereldmorgen.be/artikel/2017/12/31/hoe-minister-de-block-pijnpatienten-twee-keer-straft/
[11]https://bmjopen.bmj.com/content/8/7/e022101
[12]https://www.researchgate.net/publication/317620304_First_Do_No_Harm_The_Role_of_Cannabis_Education_in_Response_to_the_Opioid_Crisis
[13]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28892720
[14]https://www.researchgate.net/publication/326707499_Personal_experience_and_attitudes_of_pain_medicine_specialists_in_Israel_regarding_the_medical_use_of_cannabis_for_chronic_pain
[15]https://www.dewereldmorgen.be/artikel/2018/07/02/mensen-sterven-omdat-medicinale-cannabis-niet-legaal-is/
[16]https://www.cm.be/professioneel/pers/persberichten-2018/verontrustende-toename-langdurig-gebruik-zware-pijnstillers
[17]https://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/jv2017/themas/Paginas/opioiden.aspx
[18]https://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2278724-een-stille-epidemie-ruim-200-000-langdurige-opioidengebruikers.html
[19]https://www.subsys.com/hcp
[20]https://www.justice.gov/usao-ma/pr/founder-and-owner-pharmaceutical-company-insys-arrested-and-charged-racketeering
[21]https://www.businessinsider.nl/opioid-crisis-and-insys-therapeutics-fentanyl-spray-2017-4/?international=true&r=US
[22]https://leftfootforward.org/2018/06/interview-with-professor-david-nutt-people-will-die-unless-medical-cannabis-is-legalised/
[23]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28372506en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28945457en https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02791072.2019.1626953
[24]Opioïden kunnen toxisch voor nieren, lever, hersenen en bloed zijn. Chronische inname kan voor verslaving zorgen, de werkbekwaamheid van vele patiënten aantasten en hun sociaal leven sterk afremmen omdat de medicijnen hun functioneren grotendeels platlegt. Vaak veroorzaakt het constipatie, depressies en de patiënt moet altijd strikt de opgelegde dosis gebruiken, om het risico op een dodelijke overdosis te vermijden.
[25]https://www.nursingoutlook.org/article/S0029-6554(17)30286-5/pdf
