De medische overconsumptie en het toenemend aantal langdurig zieken stellen de financiering van onze gezondheidszorg onder onhoudbare druk. Er is er nood aan een fundamentele en meer duurzame bijsturing, meer gericht op preventie en geestelijke gezondheid dan op de lobby’s die enkel oog hebben voor hun eigen belangen. Het nieuwe nummer van het tijdschrift NewScientist brengt in dat verband inspiratie vanuit een verrassende wetenschappelijke hoek: de herontdekking van de natuurlijke zelfgenezingskrachten.
We zijn compleet vergeten dat er zoiets bestaat als de ‘vis medicatrix naturae’ – natuurlijke geneeskracht. Bij het kleinste kwaaltje, zeker bij onze kinderen, lopen we naar de dokter voor een voorschrift. We zijn pas gerust als we een pil of een spuitje krijgen.
Vandaag is de ‘vis medicatrix naturae’ vooral bekend vanuit het placebo-effect. Dat heeft geen goed imago, vooral vanwege het misleidend effect bij klinische studies, wanneer onderzocht wordt of een medicijn beter werkt dan niets – bijvoorbeeld een suikerpil. In sommige gevallen, vooral bij antidepressiva, blijken mensen zich zelfs beter te voelen met een placebo dan met het ‘echte’ geneesmiddel.
Het imago is aan het veranderen.
Sinds een aantal jaren vragen medische wetenschappers zich af of men het nadeel niet tot een voordeel kan ombuigen. “We moeten de hele cultuur en betekenis van het woord placebo veranderen”, zegt professor Ted Kaptchuk van de Harvard Medical School in de NewScientist, op basis van zijn experimenten bij onder meer parkinson-patiënten en mensen met het prikkelbare-darmsyndroom.
“We weten nu dat wanneer iemand een pil krijgt waarvan verteld wordt dat het een echt medicijn is, het een objectief fysiologisch effect op het lichaam heeft.”
Veel van de in NewScientist beschreven experimenten kwamen vorig jaar al aan bod in een lange documentaire op de Nederlandse NPO-televisie, bijvoorbeeld over placebo-chirurgie bij mensen met gebroken ruggenwervels. Daarbij werd de patiënten verzekerd dat ze een cement-oplossing geïnjecteerd zouden krijgen om hun klachten te verhelpen. Terug wakker na de verdoving bleken ze zich even genezen te voelen als hun lotgenoten die een echte injectie hadden gekregen.
Datzelfde effect geldt ook voor andere aandoeningen waarvan we denken dat ze geen psychologische component hebben, zoals de ziekte van Parkinson. Experimenten met ‘net echte’ placebopillen toonden aan dat de dopamine-activiteit in de hersenen net zo veel omhoog ging als met het echte geneesmiddel.
Emoties zijn ook biologie
De interactie tussen brein (emoties), autonoom zenuwstelsel en immuunsysteem kan steeds beter in kaart worden gebracht dankzij hersenscans en moleculaire biologie. Emoties – al dan niet bewust – zetten in het brein processen in werking, die de genezing kunnen bevorderen of bijvoorbeeld pijn doen verdwijnen. Het is het onderzoeksdomein van de psycho-neuro-immunologie.
Dat zelfhelende mechanisme van het lichaam ontstaat door de verwachting te creëren dat er iets gaat verbeteren. Het omgekeerde geldt evenzeer: een ‘sterke’ pijnstiller werkt weinig of niet als de patiënt wordt verteld dat die vervangen is door een placebo, ook al is dat niet het geval. Pessimisme, spanningen, angst en wantrouwen werken de genezing tegen of zijn ziekmakend (het nocebo-effect).
“Een mens kan echt doodgaan van de stress.” 1
Gewone medische behandelingen scoren beter als de arts of hulpverlener zich bewust is van het belang van aandacht, zorg, van persoonlijk en lichamelijk contact, empathie, heldere informatie. Zo wek je een placebo-effect op zonder placebo.
Aangenomen wordt dat het succes van een medicament of behandeling voor 30% tot 80% het gevolg is van het placebo-effect.
Het onderzoek opent dus niet enkel perspectieven voor de behandeling van psychische problemen als verslaving aan pijnstillers of slaapmiddelen, depressie, dwangneurosen, trauma’s of burnout, maar ook bij ogenschijnlijk louter fysieke ziekten. Het lichaam vertelt wat de geest niet zeggen kan (somatisering).
De scheiding tussen geestelijke en fysieke gezondheid is dan ook voorbijgestreefd.
Dat beantwoordt trouwens aan de ervaring van veel patiënten. “Geduld en een liefdevol woord werken beter dan een medicament” getuigde een terminale patiënte onlangs bij Radio Gaga. Terminale patiënten die palliatieve zorgen kregen, overleefden langer en met een hogere levenskwaliteit dan lotgenoten die een doorgedreven chemotherapie ondergingen.
Controversieel
Over deze nieuwe trend in het denken over gezondheid en genezing publiceerde ik, vanuit een journalistieke invalshoek, in 2008 het boek ‘Geloof als geneesmiddel. De vergeten factor X?‘ Daarin bracht ik onder meer een overzicht van onderzoek, experimenten en toepassingen – óók door de farma-industrie – en van de mogelijke perspectieven voor een meer humane gezondheidszorg.
Aanleiding tot dat boek was mijn vaststelling als medisch journalist dat over deze ontwikkeling nauwelijks iets te vernemen valt in onze media en het publiek er ook niets over weet. Echt verbazend is dat natuurlijk niet, omdat de medische nieuwsvoorziening sterk bepaald wordt door de farma-industrie en (geassocieerde) universitaire ziekenhuizen.
Aan placebo-onderzoek hangen geen beurskoersen of commerciële belangen vast, integendeel; het kan eerder als een bedreiging overkomen.
Media en publiek zijn vooral geïnteresseerd in harde geneeskunde, kanker, spoeddiensten, topdokters, chirurgische en farmaceutische doorbraken, robotica en scanners, en op de successen die daarmee worden geboekt. Daar is niets mis mee, alleen is het eenzijdig. Niet-invasieve behandelingen krijgen veel minder aandacht. En de lijdensweg van de tienduizenden chronisch zieken is veel minder sexy.
Mijn punt was dat het placebo-onderzoek kan helpen om een uitweg te bieden voor de almaar toenemende medicalisering – óók van gezonde mensen – die schadelijke neveneffecten heeft en onze gezondheidszorg dreigt te doen crashen. En dat we als samenleving lessen kunnen trekken uit de studies die de impact aantonen van aandacht, nabijheid, vertrouwen en empathie op gezondheid en welzijn in de brede zin, en zo het maatschappelijk ‘immuunsysteem’ kunnen versterken.
De Vlaamse hogepriesters van het zuivere rationalisme (De Maakbare Mens, SKEPP), van wie het zogenaamd kritische denkpatroon ook de Vlaamse mediacultuur in grote mate kenmerkt, maakten mijn boek meteen ‘onschadelijk’ door het in de hoek van pseudo-wetenschap en obscurantisme te stoppen. Vooral omdat ik het waagde verbanden te leggen met psychologie, sociale relaties, zingeving en spiritualiteit. Informatie die niet binnen de mainstream past, wordt nu eenmaal gemakkelijk onder de mat geschoven of verketterd: de information bias.
Maar er komen alsmaar meer barsten in dat systeem.
Geneeskunde is geen exacte wetenschap. Wetenschappelijke en medische inzichten en praktijken veranderen onder druk van nieuwe feiten. Dat is altijd zo geweest.
Vandaag hebben we te maken met drie soorten ‘nieuwe feiten’:
1. Een toenemende kritiek op het technocratische systeem en de medicalisering vanuit de medische wereld zelf.
2. De ‘epidemie’ van complexe syndromen waarvoor vaak geen biologische oorzaak gevonden kan worden en waarvoor het rechtlijnige causaliteitsdenken dus niet opgaat.
3. Het groeiend aantal medisch-wetenschappelijke en psychologische studies in verband met psychosomatiek en de rol van psychosociale en culturele factoren op ziekte en gezondheid.
NIEUWE FEITEN
1. Evidence based?
Medische ‘dogma’s’ en ‘evidence based’-richtlijnen zijn niet zo absoluut als we doorgaans denken. Inzichten veranderen. Dat hebben we onlangs bijvoorbeeld gezien met ‘nieuwe standpunten’ in verband met vetten in de voeding, alcohol, hormonale anticonceptie en depressie, hevig liefdesverdriet en hartziekte…
“Als ik sommige dokters bezig hoor, moet ik altijd denken aan bepaalde communisten. Die konden in 1989 ook niet toegeven dat ze er al veertig jaar naast zaten: toegeven dat je tientallen jaren lang de verkeerde keuze hebt gemaakt, is ondraaglijk.”2
Steeds meer experts stellen zich vragen over de buitensporige invloed van de farma-industrie op onze gezondheidszorg. Mensen verwachten te veel van medicamenten, terwijl volgens een Britse top-farmaceut 90% van de medicijnen slechts werkt bij 30% tot 50% van de patiënten.3
Volgens de voormalige hoofdredacteur van het gezaghebbende The New England Journal of Medicine, Marcia Angell, is het gewoon niet langer mogelijk geloof te hechten aan veel van de gepubliceerde klinische research, of te steunen op het oordeel van betrouwbare artsen of gezaghebbende medische richtlijnen. “Ik word niet vrolijk van deze conclusie, die ik langzaam en met tegenzin heb getrokken tijdens mijn twee decennia als hoofdredacteur van The New England Journal of Medicine.”4
Maar vooral het boek Dodelijke Medicijnen van de Deense arts en hoogleraar Peter Gøtzsche – winnaar van de British Medical Association’s Annual Book Award (2015) – en die zelf jarenlang werkzaam was in de farmaceutische industrie, heeft in dat verband veel ophef gemaakt. Medicijnen zijn na kanker en hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak, stelt hij. De grote farmaceuten verdoezelen onderzoeksresultaten, verzwijgen bijwerkingen, kopen artsen om, infiltreren nascholingen, corrumperen patiëntenorganisaties, plaatsen leugenachtige advertenties en bedriegen tijdschriftredacties via ghostwriters.
De voorzitter van het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is het daar in grote mate mee eens. De erkenning van geneesmiddelen gebeurt veel te laks. “Vaak blijkt dat door de selectie van de onderzoeksgegevens de baten van een middel rooskleuriger en de bijwerkingen geringer worden voorgesteld. Medicijnen komen te gemakkelijk op de markt. Ze blijken in de praktijk vaak veel minder effectief dan gedacht, zijn peperduur en vertonen nogal eens – dodelijke – bijwerkingen.” 5
Er sterven meer mensen door verkeerd gebruik van medicijnen dan in het verkeer, stelde de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers in 2004. 6
2. Chronische ziekten
Een tweede reeks ‘nieuwe feiten’ betreft de ‘epidemie’ van chronisch en psychisch zieken en van complexe syndromen. In alle leeftijdsgroepen, steeds meer ook bij kinderen. Vaak zijn de oorzaken medisch niet verklaarbaar. 7
Zo’n 1,3 miljoen mensen in Vlaanderen hebben drie of meer aandoeningen, 80% meer dan in 1994. We zitten met 381.246 langdurig zieken in België (2015), een toename met 7% tegenover 2014. Gevolg is uiteraard ook een toename van medicatiegebruik en van medisch-technische ingrepen, van druk op huisartsen en op ziekenhuizen, die tot ‘gezondheidsfabrieken’ zijn uitgegroeid.
Aan analyses geen gebrek. Vooral dankzij het werk van Dirk De Wachter en Paul Verhaeghe is hierover de jongste jaren een boeiend debat op gang gekomen. Men kijkt vooral naar demografische, politieke en sociaal-economische factoren, werkdruk en flexibilisering. Maar die verklaren niet alles. Veel oorzaken liggen ‘onder de oppervlakte’, hebben te maken met levensstijl, de keuzestress en overdaad aan prikkels, relatieconflicten, moeilijke opvoedingsituaties, vereenzaming…
Een factor is zeker ook wat psychiater-filosoof Damiaan Denys onze “compleet losgeslagen angstcultuur” noemt. Media kloppen spanningen en angsten op, want slecht nieuws verkoopt. Bijna dagelijks worden we om de oen geslagen met waarschuwingen over wat allemaal onze gezondheid bedreigt, – met als pervers neveneffect dat mensen zich nog onzekerder en zieker gaan voelen.
“Alles wordt gepsychologiseerd en gepathologiseerd” (Alicja Gescinka).
De farma- en wellness-industrie speelt handig in op deze gevoelens van onzekerheid en op het ideaal van perfecte gezondheid. Positieve gevoelens als verwondering, vreugde en dankbaarheid, die het leven zinvol maken, zijn niet ‘cool’. 8
Last but not least is er de teloorgang van zingevende kaders die existentieel en sociaal houvast bieden. Van rationaliteit alleen kan een mens niet leven, mensen zijn vooral sociale en emotionele wezens met een hart. “De obsessie om in het volle licht van de rede te leven, leidt tot wanhoop en ellende”, zegt de jonge filosoof Dennis Vanden Auweele. Dat de marginalisering van religie hierbij een rol speelt, mag haast niet meer worden gezegd, stelt hij terecht. 9
Al deze aspecten hebben met elkaar te maken en versterken elkaar. Wie in de knoop ligt met de zin van het leven, innerlijk lijdt of geen toekomstverwachtingen heeft, is minder geneigd om gezond te leven, niet meer te roken of minder alcohol te drinken – vaak integendeel. Preventieprogramma’s of overheidsmaatregelen hebben op deze mensen geen enkel effect.
Je kunt dat in extreme vorm vaststellen in de rooklokalen van de ziekenhuizen met – vaak eenzame – patiënten die een langzame zelfdoding lijken te verkiezen.
3. Psychosomatiek
Tenslotte is er dus het wetenschappelijk placebo-onderzoek – of de psycho-neuro-immunologie – dat steeds meer au sérieux wordt genomen, zoals blijkt uit de publicatie in NewScientist. Baanbrekend in eigen land was in 2014 het doctoraat medische wetenschappen aan de VUB van de Antwerpse arts Jean-Luc Mommaerts met een studie over de betekenis van onbewuste processen in de geneeskunde: ‘Van lichaam en geest tot gezondheid en genezing‘, met als pikante bijzonderheid SKEPP-boegbeeld dokter Willem Betz als één van de promotoren. 10
Professor Guy Boeckxstaens (KU Leuven) deed in 2015 onderzoek naar de gevolgen van de grootschalige drinkwatervervuiling in Schelle en Hemiksem in 2010, die een acute uitbraak van gastro-enteritis tot gevolg had. Enkele honderden bewoners hielden daar het chronische prikkelbare-darmsyndroom aan over, een moeilijk te behandelen en erg belastende ziekte. Conclusie van het onderzoek was dat wie met angstige of depressieve gevoelens kampte, meer risico liep.
“Dit onderzoek toont eens te meer het belang van geestelijke gezondheidszorg en sociale bijstand aan”, aldus prof. Boeckxstaers. 11
Hetzelfde bij hoogleraar psychologie Mia Leijssen (KU Leuven), die momenteel internationaal scoort met haar online-cursus existentieel welzijn. Ze was één van de eersten in Vlaanderen die oog had voor de potentiële mogelijkheden van het placebo-onderzoek. “Intussen is bewezen dat het uiteindelijk gaat over positieve emoties die stresshormonen verminderen en de weerstand tegen ziektes verhogen”, zegt ze nu.
Betere patiëntenzorg
Wat kan deze ontwikkeling nu concreet betekenen om de patiëntenzorg te verbeteren en de financiële crisis in de gezondheidszorg te helpen oplossen? Aan de universiteit Leiden gebeurt in dat verband bijzonder ambitieus onderzoek, mede dankzij een beurs van 2 miljoen van de European Research Council. Hoogleraar gezondheidspsychologie Andrea Evers is ervan overtuigd dat, als we meer gebruik gaan maken van het placebo-effect, er minder medicijnen en behandelingen nodig zijn – en we zo de kostenexplosie in de gezondheidszorg saneren.
“Met verwachtingen kun je enorme lichamelijke reacties op gang brengen, ook ingeval van ontstekingen en allergieën. We kunnen het lichaam – het immuunsysteem – leren een fysiologische reactie op gang te brengen, vergelijkbaar met een geneesmiddel.”
Professor Evers vindt het raar dat we nog maar zo weinig gebruik maken van deze mogelijkheden. “Nu onderzoek het effect van verwachting en conditionering op het immuunsysteem laat zien, zijn artsen erg geïnteresseerd. We moeten beseffen dat de psychologische invloeden op de uitwerking van de behandeling veel groter zijn dan we nu in de reguliere richtlijnen hebben staan.”12
Ethische vragen
Het idee van placebo-behandelingen roept natuurlijk ethische vragen op. Zo bestaat bij het brede publiek en zeker bij patiënten een grote weerstand tegen de gedachte dat ook fysieke ziekten min of meer verband houden met emoties en het onderbewustzijn – “tussen de oren” zit. Niet onbegrijpelijk, want zo’n visie is niet zonder gevaar wanneer ze ongenuanceerd wordt toegepast, zoals in bepaalde kringen gebeurt. Maar dat betekent ook niet dat we er maar over moeten zwijgen, zegt de Nederlandse neuroloog Marten Klaver, die het courante biomedische model te beperkt vindt. 13 Volgens psychiater Dirk De Wachter zijn ook de medische opleidingen te eenzijdig medisch-technisch gericht:
“Een te smal opgeleide dokter is een ramp voor de patiënt”.14
Een andere ethisch probleem is dat je de patiënt niet ‘voor de gek’ mag houden door hem een placebo voor te schrijven, zelfs niet voor zijn eigen bestwil. De Amerikaanse onderzoeker professor Ted Kaptchuk heeft dit omzeild door patiënten met het prikkelbare-darmsyndroom, waarvoor geen biologische verklaring gevonden kan worden, eerlijk te vertellen dat de pillen placebo’s zijn – wat ook op de verpakking vermeld stond.
Toch merkten de patiënten al op de vierde dag dat alle symptomen waren verdwenen – een ongelooflijke bevrijding. Om ethische redenen kon en wou de dokter de behandeling niet meer voortzetten ondanks de smeekbedes van de patiënten, zoals in de Nederlandse tv-documentaire te zien was.
Uit dit verbazende experiment trekt de professor een belangrijke conclusie:
“Het placebo-effect gaat niet alleen om het medicijn, maar ook om alles eromheen. Verbale suggestie, klassieke conditionering, de manier van doen van de arts, zijn communicatie, de omgeving… elk van deze signalen kan helpen de helende kracht van het lichaam te mobiliseren.”
Het placebo-effect kan met andere woorden ook zonder een placebo. Zo heeft de Antwerpse dokter Jean-Luc Mommaerts een methode ontwikkeld om dit proces via het onbewuste zelf op te wekken.
Intussen hebben de onderzoekers nog veel vragen op te losssen. Waarom werkt het effect niet bij iedereen of niet in dezelfde mate? Hoe kunnen we het meer voorspelbaar en duurzaam maken?
Hoe dan ook, het belang van positieve suggestie, vertrouwen en empathie voor de behandeling van de individuele patiënt, kan ook doorgetrokken worden tot de algemene gezondheidszorg en ziektepreventie.
Als die psychosociale en existentiële factoren inderdaad zo belangrijk zijn voor het individuele immuunsysteem – de natuurlijke afweer – geldt dat ook voor het ‘immuunsysteem’ van gemeenschappen en de samenleving als geheel.
Gezondheidszorg is geen exacte wetenschap, omdat ze te maken heeft met relaties en emoties, het onbewuste, met ecologische, sociale en culturele contexten. Met ‘softe’ waarden die heel harde gevolgen kunnen hebben indien ze worden verwaarloosd.
Het is dus niet onbelangrijk dat een interdisciplinaire wetenschap als de psycho-neuro-immunologie daar de aandacht op vestigt en zo bijdraagt tot een meer integrerende, meer holistische kijk op ziekte en gezondheid, met meer duurzame preventie. De bewustwording hierover neemt toe, zoals onder meer blijkt uit de belangstelling voor mindfulness, yoga en meditatie en voor de helende kracht van schoonheids- stilte- en natuurervaring.
De weg is nog lang, maar er zijn alleszins perspectieven geopend voor een transitie naar een humanisering van geneeskunde en gezondheidszorg, met oog voor de mens als eenheid lichaam-geest-ziel. En waarin de patiënt centraal staat, en niet enkel zijn zieke orgaan.
——–
1 Forensisch patholoog Wim Van de Voorde, Knack 27/10/2016
2 Hendrik Cammu, gynaecoloog aan het Universitair Ziekenhuis van Brussel. Humo, 26/4/16
3 Glaxo chief: our drugs do not work in most patients. The Independant, 7/12/2003.
4 “Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption”, The New York Review of Books magazine, 2009
5“Groot deel medicijnstudies deugt niet”. NRCnext 20/4/2016
6 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers en Medisch Specialisten, Trouw, 29 11 20006
7 http://community.dewereldmorgen.be/blog/josvranckx/2015/06/04/help-ik-heb-een-onverklaarde-ziekte
8 http://community.dewereldmorgen.be/blog/josvranckx/2015/09/15/psychiater-damiaan-denys-en-zijn-relativerende-angst-filosofie
9 ‘We hebben dringend nood aan meer pessimisme’. De Standaard, 10/11/2016
10 https://www.dewereldmorgen.be/artikel/2014/04/23/medicalisering-rijst-de-pan-uit-investeer-meer-in-empathie-dan-pillen
11 “Angst verhoogt het risico op gastro-intestinale infecties en complicaties op lange termijn.” Vlaams Instituut Biotechnologie, 2/7/2014
12. We kunnen ons lichaam leren om zichzelf te genezen”. Psychologie Magazine, 19/05/2016
13 Neuroloog Marten Klaver: “Wel tussen de oren,geen inbeelding”. De Morgen, 14/08/2016
14 Campuskrant 28/10/2016
