Primary Care, now more than ever. Zo heette het Wereldgezondheidsrapport dat in 2008 door de WHO verspreid werd. Als we het ideaal van ‘gezondheid voor allen’ ooit willen bereiken, dan hebben we nood aan een sterke en toegankelijke eerstelijn, hier en in het Zuiden.

Daarom riep de WHO alle lidstaten op om hun eerstelijn centraal te stellen in de zorg en preventie, en om de uitbouw ervan hoog op de agenda te plaatsen. Want een eerstelijnsgezondheidszorg op poten zetten die goed en kwaliteitsvol werkt, en toegankelijk is voor iedereen, dat is niet simpel. Of toch alleszins niet vanzelfsprekend: het betekent keuzes maken.

Nu, zes jaar later, hebben de vier professoren Jan De Maeseneer, Bert Aertgeerts, Dirk Devroey en Roy Remmen de koppen bij elkaar gestoken om ook bij ons eensgezind werk te maken van een versterking van die eerstelijn. Resultaat is de visietekst Together we change. 

Meer chronische zorg vraagt meer huisartsen

De visietekst is zeker geen overbodige inspanning. De noden zijn hoog in ons land. Ten eerste is er natuurlijk de vergrijzing. Vooral aan die patiënten met meerdere chronische aandoeningen schieten we nu vaak tekort om hun een zo goed mogelijke zorg aan te bieden. De huisarts moet de patiënt kunnen begeleiden en het overzicht bewaren tussen alle verschillende specialisten op hun eigen eiland. En hij zou vooral meer moeten samenwerken met de andere disciplines rondom hem: de thuisverpleger, de apotheek, de thuishulp, de sociaal assistent… Volgens een recente studie uit 31 Europese landen doen we het op dat vlak absoluut niet goed. We bengelen helemaal onderaan.

Daarnaast moet er iets gebeuren aan de sociale gezondheidskloof. Rijk is gezonder dan arm, ook in ons land. En rijk vindt sneller de weg naar de dokter. In diezelfde Europese studie gaven 900.000 Belgen aan dat ze al gezondheidszorg hebben uitgesteld omwille van financiële redenen. Daarmee staan we tussen 31 Europese landen op een 20e plaats. Geen cijfer om trots op te zijn. Een gratis eerstelijn zou een goed begin zijn om dit probleem op te lossen. Niet toevallig was het een belangrijke eis tijdens de verkiezingscampange van bijvoorbeeld een heleboel armoede-organisaties.

De uitdagingen zijn dus groot. Dat de vier vakgroepvoorzitters nu met dit gezamenlijk actieplan gekomen zijn, moet dan ook echt toegejuicht worden.

De doelen veranderen, dus de organisatie ook

Terecht worden de twee bovenstaande problemen in het rapport vermeld als enkele van de belangrijkste uitdagingen die moeten aangepakt worden. Maar hoe dit te verhelpen? Een nieuw organisatiemodel lijkt nodig. Vooral het idee van eerstelijnszones voor populaties tussen 75.000 en 125.000 inwoners springt in het oog. Binnen deze zones zou men dan gemakkelijker werk kunnen maken van netwerking en interprofessionele samenwerking. Ze vormen het mesoniveau dat broodnodig is, tussen de individuele hulpverlener en het centraal beleid met algemene doelstellingen. Zo’n getrapt en geïntegreerd systeem in de gezondheidszorg heeft vele voordelen. De geografische indeling is niet alleen meer inclusief (iedereen heeft zijn plaats), het stimuleert ook meer de samenwerking dan het huidige, versnipperde landschap waar concurrentie en vermarkting steeds meer toeneemt.

Twee maatregelen die in dit systeem cruciaal zijn en al langer geëist worden, zijn ook hernomen in het rapport en krijgen veel aandacht: de verplichte inschrijving en de echelonnering. Het moet voor iedereen duidelijk zijn wie zijn dokter is en wie zijn patiënten zijn. Komt de heilige keuzevrijheid van de patiënt daarmee in het gedrang, zoals sommige tegenstanders beweren? Natuurlijk niet, je kan nog altijd kiezen bij welke arts en/of welk eerstelijnsnetwerk je je inschrijft, en je kan altijd veranderen als je dat wil. Het gaat nauw samen met de echelonnering. Voor zoveel mogelijk problemen moet het de bedoeling zijn dat je eerst bij de huisarts langsgaat. En wie het op een sociale manier wil aanpakken, doet dat niet door het remgeld bij de specialist te verhogen, maar door de huisarts meer toegankelijk te maken. Het is alvast een verschil met de benadering van onze minister De Block de voorbije maanden.

Gratis eerstelijn

De voorstellen voor een hervorming van het organisatiemodel zijn meer dan verdienstelijk, maar wat toch vooral ondersteund moet worden, is de duidelijke stellingname van de vier professoren voor een aantal fundamentele veranderingen in de financiering. Voor het eerst klinkt het met één stem aan de vier vakgroepen dat het remgeld in de eerstelijn moet afgeschaft worden, een eis die Geneeskunde voor het Volk vanaf het begin van haar ontstaan verdedigd heeft. Gezondheid is een basisrecht voor iedereen, rijk of arm, dus zou remmen dat iemand naar zijn huisarts stapt met een vraag of twijfel nooit de bedoeling mogen zijn. Een veralgemening van het derdebetalersysteem werd bijvoorveeld al verschillende keren voorgesteld als een manier om dit te verwezenlijken. Dat Maggie De Block recent besliste om de derdebetaler voor chronisch zieken opnieuw af te voeren, kreeg trouwens veel kwade reacties. Een signaal dat steeds meer betrokkenen voor een gratis eerstelijn gewonnen zijn.

Maar in het rapport gaat men nog verder. Het voorstel is om over te gaan van een systeem waar huisartsen vooral per prestatie betaald worden naar een meer forfaitaire financiering. Het is een systeem dat al lang bestaat in de praktijken van GVHV en de wijkgezondheidscentra. Het bestaat trouwens ook voor een deel bij de andere huisartsen, doordat ze een vast bedrag krijgen voor alle patiënten die er met hun Globaal Medisch Dossier ingeschreven zijn. Zo zouden we dus de forfaitaire financiering kunnen uitbreiden tot 60 procent van de betaling, met nog een klein deeltje voor vergoeding per prestatie en voor kwaliteitsuitkomsten van je werk.

En zo verbetert niet alleen de toegankelijkheid, maar ook de kwaliteit. Want er zijn verschillende argumenten tegen de huidige betaling per prestatie. Het maakt het veel moeilijker om samen te werken met andere disciplines, en het stimuleert ook niet om aan preventie en patiënteneducatie te doen. Een heel positieve zaak dus, en de eerste keer dat de vier vakgroepen zich openlijk achter zo’n voorstel zetten. Het voedt de hoop dat  een gratis eerstelijn opnieuw een stap dichterbij is gekomen.

Standpunt innemen, ook communautair

Standpunt innement, het typeert deze tekst. Niet alleen voor meer forfait en voor de afschaffing van het remgeld, maar de auteurs kozen er bewust voor om ook een hoofdstuk over Brussel toe te voegen. Wie in Brussel werkt als gezondheidswerker, kent de grote problemen. De gigantische armoede, de immense chaos in een jungle van ziekenhuizen… Maar oplossingen vinden is niet simpel. Dat deze academici de uitdaging niet uit de weg gingen, siert hen.

Vroeger werd altijd voorgesteld dat de inwoners van Brussel zouden moeten kiezen tussen twee systemen, van de Nederlandstalige en de Franstalige gemeenschap. Dit staat haaks op de principes van gelijkheid en solidariteit. Geen goed idee, zeggen nu ook de professoren: “Brussel bestaat niet uit twee gemeenschappen, maar uit tientallen gemeenschappen, die meerdere talen spreken.” Vandaar het voorstel om het Brussels Gewest zelf een gezondheidszorg te laten uitbouwen. Qua stellingname in deze barre communautaire tijden kan dat wel tellen.

Wat nu?

Heel veel goeie ideeën, maar wie gaat dat betalen? Het rapport haalt terecht aan dat er door het aanpakken van de verspilling 1,5 tot 2 miljard euro zou kunnen vrijgemaakt worden. Er gebeuren namelijk veel onnodige onderzoeken, ingrepen, consultaties… Denk opnieuw aan het prestatiegericht betalingssysteem dit dit allemaal stimuleert.

De auteurs stellen voor om dit vrijgemaakt geld dan in te zetten om innovatie te betalen en toegankelijkheid te verbeteren. Maar jammer genoeg is dit wel niet wat op dit moment in de werkelijkheid gebeurt. De regering-Michel en minister De Block hebben net beslist om de komende jaren 2 miljard euro te besparen in de gezondheidszorg. Deze gaat dus niet naar de bestaande noden, maar naar het oplossen van een begrotingstekort dat het gevolg is van banken redden en patronale lasten verlagen.

Waarom komt er niet meer protest vanuit de gezondheidszorgsector om deze besparingen, de grootste ooit, aan te klagen? De eerstelijn mag zich niet laten meeslepen in deze logica. Besparen op gezondheid is niet de juiste keuze, en bovendien zijn niet alleen in de eerstelijn de noden hoog. Denk maar aan de ouderenzorg, psychotherapie… Trouwens: in studies van het Planbureau en in het boek van gezondheidseconoom Lieven Annemans gaat men ervan uit dat een groeinorm van 3 procent nodig is om de stijgende kosten van vergrijzing en nieuwe technologieën te kunnen betalen. Met deze besparing wordt deze verlaagd naar 1,5 procent.

Onze gezondheidszorg, de vele hulpverleners en de patiënten, kunnen deze progressieve visietekst goed gebruiken. Er zal echter ook nood zijn aan verzet tegen de huidige besparingen om het waar te maken. Wat houdt ons tegen om mee te stappen in de protestbeweging van het middenveld Hart Boven Hard of de algemene staking? Laat ons werk maken van een sociale toekomst voor onze gezondheidszorg. Afspraak nu maandag.

Tim Joye is huisarts bij Geneeskunde voor het Volk