In 1984 studeerde Igna Huyghe af als apotheker aan de universiteit van Gent. Sindsdien ontwikkelde ze een brede interesse voor de integrale geneeskunde, waaronder fytotherapie oftewel kruidengeneeskunde. De liefde deed haar naar Italië en later naar Frankrijk uitwijken waar ze als apothekeres, huismoeder en lesgeefster werkte. Middels een videogesprek bespreken we haar kennismaking met de therapeutische effecten van medicinale cannabis (MC), de gereguleerde situatie van MC in Italië en de winsthonger van de farmaceutische industrie bij de ontwikkeling van op cannabis gebaseerde medicijnen. Maar eerst, een strikvraag.
Hadden de proffen het tijdens uw studies al over medicinale cannabis?
(Lacht) Nee, natuurlijk niet. Het endocannabinoïden systeem (ECS), waarmee MC een wisselwerking aangaat, werd pas op het einde van de jaren 1980 / beginjaren 1990 ontdekt en in de wetenschappelijke wereld beschreven, dus na mijn studietijd.
Wanneer hoorde u voor het eerst over de therapeutische effecten van MC?
Dat gebeurde in 2013. Ik woonde toen inmiddels in Frankrijk maar had nog frequent contact met apothekers en artsen uit Italië waar ik 28 jaar had gewoond. Het was een Italiaanse collega die me als eerste over de therapeutische werking van MC sprak. Zijn bericht verraste me enorm. Tot dan toe nam ik aan dat cannabis een gevaarlijke drug was zonder therapeutische effecten. Door mijn interesse voor integrale geneeskunde ging ik me er verder in verdiepen. Een compleet nieuwe wereld opende zich voor me. Ik ontdekte dat ons lichaam een ECS heeft waarmee de fytocannabinoïden die in cannabis zitten interageren1. Op haar beurt genereren deze interacties binnen verschillende fysiologische processen in ons organisme therapeutische effecten. Bovendien las ik dat cannabis nog nooit een dodelijk slachtoffer had gemaakt en dat het dus veel minder gevaarlijk was dan dat ik voor waar aannam.
Hoewel het ECS tijdens mijn studies nog niet was ontdekt, verbaast het me toch dat we de plant cannabis sativa nooit tijdens de cursus farmacognosie2 hadden gezien, terwijl het vroeger in het farmacopee3 was opgenomen. Om mijn achterstand in de materie op te halen volgde ik twee cursussen bij Arno Hazekamp in Nederland en evenveel in Italië bij een apotheker die zich in MC specialiseerde. Met een Italiaans cursuslid, een anesthesist, geraakte ik bevriend. Hij vertelde me dat hij van jongs af aan, ondertussen was hij een vijftigplusser, met migraineaanvallen kampte en sinds zijn jeugd jointjes (cannabissigaretten) rookte om dit te verhelpen. Zelfs nu gebruikt hij nog steeds cannabis om zijn migraine te bestrijden. Zijn migraineaanvallen zouden hem immers niet in staat stellen actief te zijn in het operatiekwartier. Als ervaren gebruiker en anesthesist weet hij als geen ander hoe te doseren, waardoor hij nooit teveel gebruikt en alleen gebruikt wanneer hij een migraineaanval voelt opkomen. Om niet zonder voorraad te vallen, teelt hij zelf een plant.
Kan men in Italië op legale wijze MC kopen?
Ja, sinds 2013 reguleert de Italiaanse overheid het en vanaf 2015 teelt ze zelf MC. Ze doet hiervoor beroep op het Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze, een onderdeel van het leger dat nog andere farmaceutische producten levert. Voor 2020 voorzag de overheid een voorraad van 1.600 kg MC waarvan ze zelf 300 kg zou produceren. De overige hoeveelheid kocht het ministerie van Volksgezondheid bij leveranciers uit Nederland en Canada aan. De aangekochte MC (aankoopprijs uit Canada schommelt rond 1,7€/gram) en zelf geteelde MC distribueert ze langs de apothekers tot bij de patiënten. Zij betalen 9€/gram +10% BTW. Dit is duur maar gelukkig betalen vele regio’s de MC terug indien een geneesheer-specialist het voor een bepaalde ziekte aanbeveelt. Indien de huisarts MC aanbebeveelt, wat hij desgewenst voor iedere aandoening kan doen, krijgt de patiënt niets terugbetaald. Hetzelfde geldt voor de magistraal bereide MC-olie bij de apotheker.
Is MC na zeven legale jaren goed ingeburgerd in de Italiaanse samenleving?
Absoluut. Veel meer dan in andere landen denk ik. Het stigma is zowel bij de bevolking als bij de artsen grotendeels verdwenen. Wat niet wil zeggen dat alle artsen MC evengoed kennen en weten welke chemovar – die zich kenmerkt door een bepaald gehalte aan verschillende fytocannabinoïden (THC, CBD, …) terpenen en flavonoïden – een patiënt bij een bepaalde aandoening nodig heeft. Daarom is het goed dat sommige artsen, dikwijls zijn het pijnartsen of anesthesisten, en apothekers zich op de behandeling met MC toelegden. Gezien de specifieke kennis die het ECS en MC met zich meebrengen is dit geen overbodige luxe. Deze specialisten ontvangen vaak patiënten uit een bredere omgeving die MC willen proberen.
Indien de specialisten denken dat MC de patiënt kan helpen, schrijven ze hem niet alleen een chemovar, of een combinatie van verschillende chemovaren, voor. De eerste bezoeken gebruiken ze om de patiënt zijn problematiek te leren kennen. Daarnaast bespreken ze de eventuele mogelijke wisselwerking met reguliere medicijnen en maken hem wegwijs in het gebruik van MC. Verder besteden ze aandacht aan de verschillende toedieningswijzen (vernevelen, olie, thee, …) van MC en leren ze de patiënten juist doseren. Medicinale cannabis gebruiken is niet altijd even makkelijk want het is maatwerk. De toepassing en dosering is sterk individueel bepaald.
In veel landen wordt het ECS niet of zeer beperkt in de geneeskundeopleiding gedoceerd. Hoe is dit aan de Italiaanse universiteit?
Het komt in (zeer) beperkte mate standaard aan bod maar het zou veel beter kunnen. Sedert enkele jaren organiseert men aan de Universiteit van Padua een één jaar durende cursus in de weekends voor artsen en apothekers waarbij 25 docenten betrokken zijn. Er komen zelfs dierenartsen op af. Binnen de dierengeneeskunde gebruikt men CBD als ontstekingsremmer bij verschillende aandoeningen zoals artrose. Dit kan vooral nuttig zijn voor het behandelen van oude of zieke dieren voor pijnverlichting, betere rust en grotere mobiliteit. Ook epileptische problemen kunnen ermee behandeld worden.
Het is goed dat de inrichting van de cursus op een universiteit gebeurt. Het is echter nog wachten op het moment dat de universitaire opleiding de cannabinoïden-geneeskunde omarmt. Ik verwacht niet dat dit snel zal gebeuren, daarvoor vindt men vandaag nog teveel conservatieve geesten terug in de kringen die het academische lessenpakket bepalen.
Bij welke behandeling kan MC een game changer worden?
Ongetwijfeld bij de behandeling van vele pijnvormen. Er zijn inmiddels meer dan voldoende bewijzen dat MC een goede pijnbestrijder is. Patiënten die reeds opioïden nemen en MC opstarten kunnen dikwijls nadien hun opioïden afbouwen en soms zelfs helemaal niet meer nodig hebben. Dit is een enorme winst voor de patiënt omdat lang opioïdengebruik enorm schadelijke neveneffecten heeft. Voortgezet gebruik van opioïden is toxisch voor sommige organen, werkt verslavend en verkeerd gebruik kan in een dodelijke overdosis resulteren. Gezien de lage toxiciteit van MC en zijn pijnremmende werking zou het in het artsenprotocol voorrang moeten krijgen op opioïden bij de behandeling van chronische pijn. Maar omwille van de beperkte kennis van MC binnen het artsenmilieu en het stigma dat de plant meedraagt, is dit nog niet het geval.
Argentinië, waar MC reeds enkele jaren legaal verkrijgbaar is, keurde kort geleden een wet goed dat eigenteelt toelaat. Mogen patiënten in Italië MC zelf telen?
Nee, tot spijt van veel patiënten en minstens één anesthesist (lacht). Nochtans zou het een oplossing kunnen vormen voor het gebrek aan een MC-voorraad waarmee de Italiaanse overheid al een paar jaar op het einde van het jaar worstelt. Het aantal behandelde patiënten stijgt ieder jaar en de door de overheid geschatte hoeveelheden blijken praktisch nooit voldoende om aan de vraag te kunnen beantwoorden. Veel patiënten en artsen reageerden fel op het wegvallen van MC waardoor velen hun behandeling verplicht moesten onderbreken of zelfs cannabis op de zwarte markt gingen kopen.
Zou het voor de patiënt mogelijk moeten zijn om MC zelf te telen?
Absoluut, zeker wanneer het niet volledig terugbetaald wordt. De gebruikers zijn vaak chronische patiënten die het sowieso al met minder geld moeten stellen. Voor hen zou het zeker een welgekomen kostenbesparende activiteit zijn. Daarnaast denk ik dat het telen en zorgen voor de plant en het besef dat hij een actieve rol speelt bij de behandeling van zijn aandoening een positieve invloed heeft op de mindset van de patiënt hetgeen natuurlijk helpt bij de verbetering van zijn levenskwaliteit. Natuurlijk zullen een heleboel mensen voor uiteenlopende redenen niet zelf een plant telen. Ze hebben geen plaats, zijn te zwak, hebben geen kennis van zaken of hebben gewoon geen zin. Dan moet het volgens mij mogelijk zijn dat de patiënt beroep doet op een mantelzorger of een organisatie (cannabis social club) om MC te kweken. Mensen die cannabis gebruiken voor therapeutische behandeling zijn trouwens meestal oudere patiënten, met een leeftijd tussen de 60 – 80 jaar, dus zeker niet te verwarren met recreatief gebruik.
Bestaat de kans niet dat wanneer iemand op zijn eigen houtje cannabis teelt de vooropgestelde gehalten aan cannabinoïden niet gehaald worden? Indien een arts bijvoorbeeld een variëteit aanbeveelt met 14% THC en 1% CBD kan men die dan als patiënt of mantelzorger daadwerkelijk leveren?
Om planten te telen die exact de vooropgestelde percentages reproduceren is het noodzakelijk om ze onder nauwgezette omstandigheden, zoals in farmaceutische bedrijven, te telen. Trouwens zelfs bij deze gestandaardiseerde farmaceutische kwaliteit is een marge voorzien omdat het onmogelijk is planten te telen met altijd exact dezelfde hoeveelheid inhoudsstoffen. Deze kweekomstandigheden zijn bij eigenteelt moeilijk te evenaren, maar het is niet omdat de vooropgestelde percentages niet altijd behaald worden dat deze eigen geteelde cannabis geen therapeutische effecten bezit.
Hoe bedoelt u?
De patiënt of mantelzorger die beslist om een medicinale cannabisplant te telen zal bij de aankoop van een zaadje of een stek voor een bepaald gehalte aan cannabinoïden kiezen. De gespecialiseerde firma’s die de zaden verkopen geven bij de meeste variëteiten aan wat de gemiddelde CBD-THC gehaltes zijn. Natuurlijk heeft hij niet dezelfde kweekfaciliteiten als een bedrijf, maar zijn zelf geteelde planten zullen uiteindelijk de vooropgestelde percentages benaderen. Misschien zal het THC-gehalte niet precies 14% zijn, bovengenoemd voorbeeld volgend, maar eerder 12% of 15%. Hetzelfde voor het CBD-gehalte, misschien haalt de plant geen 1% maar 1,75% of 2,50%. Maar dit is geen ramp. Zelfs zonder de gewenste percentages exact te reproduceren heeft de plant nog steeds grotendeels de therapeutische effecten waarnaar de patiënt zoekt. Belangrijk is een variëteit te zoeken met een evenwichtige verhouding THC-CBD. De Italiaanse anesthesist waar ik het eerder over had, teelt zijn eigen medicijn sedert enkele decennia zonder nauwgezette teeltomstandigheden en zijn MC bestrijdt zijn migraine op een voortreffelijke wijze.
Het is dus niet noodzakelijk dat het cannabinoïdengehalte dat de patiënt inneemt exact overeenkomt met wat de arts aanbeveelt?
Voor de arts is het noodzakelijk en aldus een geruststelling dat hij een gestandaardiseerd product, dus met een betrouwbare samenstelling, voorschrijft. Geen enkele arts zal een medicijn voorschrijven waarvan hij de samenstelling niet kent. De cannabisbloemtoppen die via het farmaceutisch circuit verkocht worden, moeten voldoen aan de normen van de geldende Europese richtlijnen voor plantaardige geneesmiddelen. Farmaceutische kwaliteitsnormen zijn altijd heel streng en met gevolg prijzig in het gehele productieproces en de toeleveringsketen. Dit heeft als gevolg dat medicinale cannabis duur is en soms niet toegankelijk voor minder begoede patiënten als er geen tussenkomst is van de ziekenfondsen. Maar nogmaals, de therapeutische effecten van de cannabisplant zijn al eeuwenoud bekend toen er nog geen sprake was van standaardisatie. De stelling van de standaardisering als bepalende factor om de capaciteit van de therapeutische effecten van medicinale planten aan te tonen is een innovatie van de laatste eeuw uit de farmaceutische industrie. Dit is wel een grote vooruitgang en heel belangrijk als de medische plant een kleine marge heeft tussen werkzaamheid en toxiciteit. Dit is gelukkig niet het geval bij de cannabisplant.
Tot nog toe bespraken we MC in zijn natuurlijke verschijningsvorm, de cannabisbloem. Maar het huidige onderzoek met MC kenmerkt zich doordat men vooral geïsoleerde fytocannabinoïden of (semi) synthetische cannabinoïden gebruikt. Waarom deze evolutie?
Onderzoek met planten is moeilijker dan met geïsoleerde moleculen. Maar het grootste nadeel voor een farmaceutisch bedrijf is dat ze een plant niet kan patenteren. Hierdoor is het voor een bedrijf niet interessant om een bovengemiddeld moeilijk en duur onderzoek uit te voeren als het later geen verkoopmonopolie op het product kan claimen.
Dus in plaats van onderzoek met de gehele cannabisplant te verrichten, ontleedt de farmaceutische industrie de plant liever in componenten, om dan met geïsoleerde fytocannabinoïden of (semi) synthetische varianten te experimenteren. Bij een positief resultaat halen ze het fel betwiste patent binnen en rinkelt de kassa. Waarom kost Epidiolex®, CBD opgelost in sesamolie, een middel tegen kinderepilepsie dat niet zo moeilijk zelf te maken is, 32.500 dollar per jaar per patiënt? Omdat de farmaceutische bedrijven vandaag meer bezig zijn met de wensen van de aandeelhouders te bevredigen dan met de noden van de bevolking. Bovendien gaan overheden, door de enorme druk van het krachtige lobbywerk van de farmaceutische firma’s, te makkelijk mee in het verhaal van de industrie waardoor vaak veel meer voor geneesmiddelen betaald wordt dan in feite rechtvaardig is.
Maar het gebruik van geïsoleerde of (semi) synthetische cannabinoïden komt met een prijs. Het is namelijk zo dat bij gebruik van een cannabisplant waarbij al de verschillende componenten (fytocannabinoïden, terpenen en flavonoïden) in evenwicht voorkomen een Entourage Effect optreedt. Dit is een synergetisch effect dat de verschillende componenten van de cannabisplant teweegbrengen en waarbij de bestanddelen elkaars werking versterken of verminderen. Door componenten uit de cannabisplant te isoleren verdwijnt het entourage effect van de andere bestanddelen en verliest men een aanzienlijk deel van de synergetische therapeutische werking. Geneesmiddelen op basis van geïsoleerde of synthetische moleculen werken dus nooit zo verfijnd als de cannabisplant in zijn geheel. Vandaar dat de meeste patiënten de natuurlijk vorm, de cannabisbloem, verkiezen boven de kunstmatig gesplitste vormen.
Daarbij is het belangrijk om op te merken dat de geïsoleerde fytocannabinoïden nogal moeilijk in gebruik zijn. Hun bifasische dosis respons curve maakt ze moeilijk te doseren. Bij de synthetische varianten is dit nog meer het geval. In gewone mensentaal betekent dit dat er bij een te lage of te hoge dosis van deze producten geen effect optreedt. Alleen bij een optimale dosering, die van patiënt tot patiënt verschilt, is er effectief een therapeutische werking. Bovendien geven deze farmaceutische producten een grotere kans op nevenwerkingen dan een volledig spectrum cannabisproduct (de cannabisbloem) met alle cannabinoïden, terpenen en flavonoïden aan boord.
De cannabisbloem of cannabisolie op basis van de cannabisbloem, is dus efficiënter, makkelijker te doseren en geeft minder kans op nevenwerkingen. Maar de farmaceutische industrie kan ze niet patenteren.
Op welke wijze speelt Evidence Based Medicine (EBM) een rol in de ontwikkeling van de huidige geneesmiddelen?
Evidence Based Medicine is een grote vooruitgang. EBM eist dat een medische behandeling, ook geneesmiddelengebruik, op duidelijk verzamelde bewijslast steunt. Volgens EBM komen de beste bewijzen voort uit Randomized Controlled Trial’s (RCT) waarbij men de onderzoekspopulatie (bv. een pijnpatiëntengroep), nadat ze aan de inclusiecriteria voldeed, willekeurig in twee verschillende groepen deelt. Eén groep krijgt het medicijn (onderzoeksgroep), de andere groep krijgt een placebomiddel (placebogroep) toegediend. Voorts stelt men het onderzoek zo op dat noch de patiënten noch de onderzoekers weten wie welk middel krijgt, men spreekt hier van dubbelblinde studies. Nadien vergelijkt men de resultaten tussen de twee groepen qua pijngewaarwording, neveneffecten, … Uiteindelijk kan men berekenen of het geneesmiddel al dan niet een statistisch significante verbetering teweeg brengt.
Dit is een goede evolutie maar EBM bracht eveneens problemen mee. Voor sommige onderzoekers/artsen werd EBM en RCT’s plots de gouden standaard. Andere onderzoeksvormen of verzamelde bewijzen doorheen jaren praktijkervaring moesten wijken voor de resultaten van de RCT’s. Dit gaat natuurlijk te ver. Trouwens het gebrek aan bewijs is geen bewijs van de afwezigheid van therapeutische effect(en). Als men namelijk beduidend veel materiaal kan voorleggen van positieve resultaten dan kan men daar niet naast blijven kijken en het getuigt dan van onwil indien dit miskend blijft. Bovendien zijn RCT’s niet altijd even betrouwbaar. De industrie durft onderzoeken met minder gunstige resultaten wat in hun voordeel bij te werken of niet te publiceren. Gezien de enorme sommen geld die farmaceutische producten opbrengen en de verwevenheid tussen de farmaceutische industrie en de onderzoekswereld, dient men soms vragen te stellen bij de objectiviteit van deze onderzoeken? Verder richt EBM zich veel meer op populaties dan op individuen. Stel dat een bepaald product niet goed scoort tijdens een onderzoek bij een onderzochte populatie maar dat het bij u als individu wel degelijk uw gezondheidstoestand verbetert. Waarom zou u het dan niet mogen gebruiken? Omdat er geen EBM bewijs voor is? Patiënten zouden het recht moeten hebben om inspraak te hebben op hun behandeling, ook wanneer ze voor MC opteren.
Veel landen kennen ondertussen een CBD-hype, is dit een goede zaak volgens u?
Het meest positieve effect is dat men meer ongecensureerd over cannabis durft te praten, wat het taboe en het stigma die de plant meebrengt misschien zal helpen te doorbreken. Minder goed vind ik het feit dat men CBD met MC gelijkstelt. Dit is onjuist, MC is veel meer dan CBD. Bovendien gebruiken mensen CBD dikwijls op een verkeerde manier waardoor ze te vlug concluderen dat het geen therapeutisch effect heeft. Nochtans kan CBD helpen bij (kinder)epilepsie, angst en is het een goede ontstekingsremmer.
Dat mensen het slecht gebruiken wordt natuurlijk in de hand gewerkt doordat er in België een verkoopcircuit bestaat van CBD-producten waar men de verkopers verbiedt om de therapeutische effecten of mogelijke neveneffecten te bespreken. Iets wat uiteraard heel moeilijk is als men geen geschikte en toepasbare opleiding heeft gehad. Wanneer iemand CBD opstart moet hij met een lage dosis starten, dit is hetzelfde bij MC en in feite bij elk medicijn. Te hoge dosissen CBD kunnen bij bepaalde patiënten voor leverproblemen zorgen. Het is altijd beter om CBD of MC onder artsentoezicht te gebruiken. Anderzijds is het moeilijk om een arts met kennis van zaken te vinden.
U geeft cursussen over MC aan artsen en apothekers in Italië en België. Zijn de reacties gelijklopend?
Nee (lacht) absoluut niet. In Italië is het stigma verdwenen en de cursisten zijn minder negatief bevooroordeeld met betrekking tot MC. Zelfs wanneer men het ECS, en de wisselwerking van MC hiermee, uitlegt blijft het stigma van de plant Belgische cursisten parten spelen. Velen geven aan dat MC niet evidence based is. Een collega apotheker wierp me tijdens een uiteenzetting toe dat de therapeutische effecten van MC vergelijkbaar zijn met het water van Lourdes! Hoewel het iets grappig heeft, is het vooral zeer triest dat, vaak oudere, hoog opgeleide apothekers en artsen negatieve commentaar blijven uiten zonder de moeite te doen om de hedendaagse wetenschappelijke literatuur te raadplegen. MC heeft dus nog een lange weg te gaan eer ze op een volwaardige inschatting mag rekenen.
Notes:
1 Ondertussen onderscheidt men reeds een kleine 150 fytocannabinoïden in de cannabisplant. De meeste gekende en onderzochte zijn THC en CBD. Fytocannabinoïden komen eveneens in sommige vaatplanten, levermossen en schimmels voor. Meer informatie vindt u hier.
2 Farmacognosie is de studie naar geneesmiddelen van natuurlijke herkomst
3 Officieel handboek met voorschriften voor de analyse van geneesmiddelen
