Om aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van onze
solidaire ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele
hervormingen veel soelaas bieden

(verscheen eerder op Knack.be)

‘Volgend jaar wordt een overgangsjaar voor de gezondheidszorg’, stelt minister van Sociale Zaken en Gezondheidszorg Maggie De Block
(Open VLD). Ze is van plan enkele grote hervormingen door te voeren die
grote besparingen gaan moeten opleveren. Voor 2015 zet ze al enkele
snelle besparingen op de rails. Die stelde ze op 20 oktober 2014 voor
aan de Algemene Raad van het RIZIV en werden er goedgekeurd.

Aanklampend beleid

Een
opvallende maatregel was deze onder de titel ‘aanklampend beleid’.
Aanklampend beleid betekent dat ‘men via een uitgebreid administratief
instrumentarium (het opsporen van obsolete technieken, onverklaarbare
consumptiepatronen en praktijkvariaties, het identificeren van
geografische verschillen en sensibiliseringscampagnes van
voorschrijvers) de uitgaven tracht te harmoniseren en verspillingen
tracht te minimaliseren.’ Verder schrijft de minister: ‘Het
regeerakkoord verwijst overigens expliciet naar een task-force die, in
overleg met alle sectoren, als doel heeft de gezondheidszorg doelmatiger
te maken’.

Kortom een werkgroep die binnen het RIZIV de
komende jaren de verspilling en overconsumptie moet aanpakken. Klinkt
mooi, alleen was ik stomverbaasd over de schamele meeropbrengst die men
verhoopt via dit ‘aanklampend beleid’ binnen te halen. Amper 5 miljoen
euro per jaar.

Overconsumptie

De ene na de
andere studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
(KCE) legt de vinger op de schaamteloze verspilling en overconsumptie in
ons gezondheidszorgsysteem. De meest recente studie over de
ziekenhuisfinanciering meldt dat in ons land veel meer onderzoeken
worden uitgevoerd dan elders. Jaarlijks worden volgens het KCE rapport
bijvoorbeeld 178 CT-scans genomen per 1.000 Belgen, tegenover gemiddeld
125 per 1.000 inwoners in West-Europa. Het aantal nodeloze onderzoeken
in de beeldvorming en in de klinische biologie wordt geschat op 15
procent à 30 procent. Dat betekent dat alleen al in die twee sectoren
besparingen mogelijk zijn tussen de 400 à 800 miljoen euro.

Een
andere studie van het KCE ‘naar praktijkverschillen bij electieve
chirurgische ingrepen in België’ onderzocht de verschillen per regio
voor zes heelkundige ingrepen. Arthroscopie van de knie komt veel meer
voor in het noorden van ons land, terwijl carotisstenten vaker worden
ingeplant in het zuiden. In de Westhoek en in het zuiden krijgen veel
meer mensen een knie- of heupprothese. Het oosten van het land telt twee
keer zoveel keizerssneden als het westen. Verwijdering van de
baarmoeder vormt een mozaïekpatroon, met een overwicht in het noorden.
Volgens de studie zijn die ingrepen ‘in veel gevallen onterecht’. Een
verklaring voor de frequentie zou volgens de studie onder meer te wijten
zijn aan ‘de densiteit van het aanbod’, ‘een aanbodsgedreven beleid’,
‘een overdreven enthousiasme bij de chirurgen’. Kortom: een
prestatiegericht betalingssysteem met inhalige specialisten. De
gezondheidszorgmarkt verschilt van een klassieke markt van
consumptiemiddelen. Niet de patiënt is koning, maar de dokter. Hij
beslist welke onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen een patiënt
krijgt. Toch is zijn financiële verantwoordelijkheid gering.
Integendeel, de betaling per prestatie is een blanco cheque. Een arts
kan zoveel onderzoeken doen of behandelingen voorschrijven als het hem
of zijn portemonnee belieft. Een snellere genezing, zelfbehandeling of
echt preventief werken en zo ziekten voorkomen worden in dit systeem
financieel afgestraft, terwijl medicalisering wordt beloond. Op de
geneesmiddelenmarkt, maar ook in de klinische biologie, de medische
beeldvorming, de technische prestaties in de inwendige geneeskunde en
zelfs in de chirurgie tref je specialisten die direct belang hebben bij
medische overconsumptie. Niet te verwonderen dat farmaceutische
bedrijven of handelaars in medisch materiaal al hun marketingkracht op
hen concentreren.

Concurrentie in plaats van samenwerking

Een
tweede bron van ergerlijke verspilling binnen onze gezondheidszorg is
het gebrek aan samenwerking tussen zowat alle actoren en op alle
niveaus. In Antwerpen bijvoorbeeld is er een hevige concurrentieslag
gaande tussen drie ziekenhuisgroepen: het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen
(ZNA) – de voormalige OCMW-ziekenhuizen- , de Gasthuiszusters
(Sint-Vincentius, Sint-Augustinus en Sint-Jozef) en Monica-UZ-Antwerpen.
Van samenwerking is er geen sprake. Ook binnen die ziekenhuizen is er
een onvoorstelbaar gebrek aan samenwerking. Bijvoorbeeld heeft binnen
Monica iedere specialist zijn eigen elektronisch medisch dossier. Er is
geen uitwisseling onderling of geen toegang tot mekaars gegevens
mogelijk binnen eenzelfde ziekenhuis. Binnen ZNA moet ieder specialist
onder het alibi van ‘responsabilisering’ instaan voor zijn eigen kosten
voor logistiek en personeel. M.a.w. ZNA financiert zijn eigen medische
diensten niet meer naar behoeften, maar marktconform. Dat brengt de
kwaliteit van de medische behandelingen in gevaar. Chirurgen hebben
ineens geen instrumentisten meer nodig. Anesthesisten doen epidurale
infiltraties op hun eentje, zonder hulp van verpleegkundigen. Op de
polyklinieken is nog nauwelijks verpleegkundige ondersteuning. In een
artikelenserie in het dagblad De Tijd uitten ZNA-artsen hun twijfels bij
dit systeem van zogenaamde kostendeling: “Ze zien patiënten, die te
snel naar huis gestuurd werden, terugkomen met complicaties. Velen geven
toe dat het bang afwachten is tot er fouten gemaakt worden. ‘We worden
gedwongen alles in rekening te brengen’, zegt een chirurg van het ZNA.
‘Hebben we die technicus nog nodig tijdens de operatie? Of die
psycholoog om onze patiënten te begeleiden? Als de specialisten dat van
hun eigen honorarium moeten betalen, is het soms snel beslist. Of
ontstaat er ruzie. De ene wil de psycholoog wel, de andere niet. Het
voert de druk binnen de artsenassociaties in de ziekenhuizen op.’ ‘Die
centenstrijd’, zegt de chirurg, ‘wordt uitgevochten op de rug van de
patiënt’. ‘Je riskeert dat ziekenhuizen vooral nog geïnteresseerd zijn
in de quick wins en de moeilijkere gevallen afstoten. Heupen brengen
meer op dan handen. Ruggen meer dan hersenen. Dat soort afwegingen
begint te spelen. Snel werken, met zo weinig mogelijk omkadering. Het
wordt bandwerk. Sorry, maar daarvoor ben ik geen arts geworden.'” (De
Tijd, 19/10/2013) Sinds dat marktgerichtsysteem in ZNA in voege is zijn
zo goed als alle specialisten overgestapt naar een BVBA binnen de
ziekenhuisgroep. In plaats van samen te werken en aan optimale
uitwisseling te doen, werken ze ieder apart als een concurrerende
private praktijk binnen dezelfde ziekenhuisgroep. Ook werden eensklaps
de ereloonsupplementen voor eenpersoonskamers van 100% naar 200%
verhoogd en deconventioneerden alle radiologen. Dat betekent dat ze zich
niet meer aan de RIZIV-tarieven hoeven te houden en de patiënt kunnen
vragen wat ze willen. Hierdoor zijn de voormalige OCMW-ziekenhuizen nu
de duurste van Antwerpen geworden. Dat blijkt uit de publicatie van de
CM-ziekenhuisbarometer van 9 november 2013.

Ontkoppelen van profijt om te kunnen samenwerken onder mekaar

Om
aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van onze solidaire
ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele
hervormingen veel soelaas bieden.

Eén: Ontkoppel het
voorschrijfgedrag van de specialisten van financieel profijt, beëindig
de prestatiegeneeskunde. Het is precies omdat de specialisten die zelf
veel met machines werken (nefrologen, cardiologen, pneumologen,
orthopedische en abdominale chirurgen, endoscopisten…) en zo het
meeste financieel profijt kunnen halen uit een overconsumerend
voorschrijfgedrag, dat de inkomenskloof tussen hen en de specialisten
die bijna alleen met patiënten werken (geriaters, pediaters,
psychiaters) zo groot is. Je lost dat niet op door hier en daar wat te
morrelen aan de nomenclatura en de remgelden. Voor de medische
beeldvorming en de klinische biologie geldt dit a fortiori. Het hoeft
ook niet geld te zijn dat artsen drijft. De eigenheid van het beroep
laat toe om te steunen op veel krachtigere intrinsieke motivatoren.
Eigenschappen van het artsenberoep als een hoge graad aan autonomie en
controle, de mogelijkheid tot zelfontwikkeling, aan
kwaliteitsverbetering te kunnen doen, met anderen constructief te kunnen
samenwerken, ten dienste te staan van de patiënt werken sterk
intrinsiek motiverend. Betaal alle specialisten het fatsoenlijke salaris
van de universiteitsprofessoren in de geneeskunde. Met volwaardige
sociale zekerheid en pensioenopbouw. Met extra’s voor extra-prestaties
en extra-kwaliteit. Specialisten met zulke grote verantwoordelijkheid en
inzet mogen gerust meer verdienen dan de eerste minister van dit land.
Maar niet twee of drie keer zoveel, zoals nu dikwijls het geval is.

Twee:
stimuleer optimale samenwerking in plaats van concurrentie en
uitwisseling in plaats van monopolievorming. Dit op alle niveaus en
tussen alle actoren: specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en
andere disciplines; tussen ziekenhuizen onderling, tussen afdelingen
binnen hetzelfde ziekenhuis, tussen ziekenhuizen en andere
zorginstellingen, tussen ziekenhuizen, de huisarts en de thuiszorg;
tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn enz. Maar hiervoor is het
nodig om het winst gestuurd marktdenken en concurrentiedenken uit de
zorg te halen. Gezondheidszorg mag geen koopwaar zijn. Vertrek van een
wetenschappelijke behoefte-analyse en rationele planning van de zorgen.
Verdeel de middelen gelijk naargelang de behoeften van de patiënt
(equity).

Kiwimodel

Binnen zulke hervormingen
waar samenwerking het haalt van concurrentie, uitwisseling van
monopolievorming en de patiënten boven de centen staan, is het veel
makkelijker om de collectieve koopkracht van de gemeenschap volop uit te
spelen. Dit om op de winstgestuurde markten van de farmaceutische
industrie en van de medisch-technische industrie de beste prijs voor de
beste kwaliteit te bedingen, via de toepassing van het kiwimodel
(openbare aanbestedingen). Dat zal ook de woekerprijzen die op deze
markten nog steeds overheersen kunnen corrigeren.