De komende jaren dreigen de kosten voor onze gezondheidszorg verder te exploderen. Er is de winstzucht van de farma-sector, die koortsachtig op zoek gaat naar het maximale bedrag dat patiënten, maatschappij en ziekteverzekeringen bereid zijn te betalen. De artsen die meegezogen worden in het zog van de prestatiegeneeskunde. Er groeit een geneeskunde op twee snelheden. Er is nochtans een alternatief, dat vertrekt vanuit de behoefte van de patiënt en een halt toeroept aan de prestatiegeneeskunde.

‘Hoeveel mag onze gezondheid kosten?’, hierop zijn dringend antwoorden nodig. Alleen al de kostenevolutie van kankergeneesmiddelen brengt de betaalbaarheid van de hele solidaire ziekteverzekering in gevaar. Op tien jaar tijd zijn die uitgaven verdrievoudigd. De nieuwe generaties doelgericht monoklonale antistoffen tegen kanker kosten 50 à 100.000 euro per behandeling. Als we de 50 à 100.000 nieuwe kankerpatiënten per jaar daarmee moeten behandelen betekent dat een extra-uitgave van 2,5 tot 5 miljard euro.

Maar voor we op de mechanismen van die prijssetting ingaan wil ik enkele basisfeiten meegeven.

Het vaccin tegen baarmoederhalskanker: de kracht van het kiwimodel

Dit vaccin is nu een tiental jaar beschikbaar. De oorspronkelijke prijs bedroeg 375 euro voor de drie injecties. Een tijd lang werd het niet terugbetaald. In 2007 berekende het KCE (Kenniscentrum voor de gezondheidszorg) dat het preventieprogramma met deze HPV vaccins jaarlijks toegediend aan alle Belgische meisjes van 12 jaar 33.000 euro per ‘gewonnen gezond levensjaar’ (‘Quality Adjusted Life Year’ – QALY) zou kosten. Het KCE ging er hierbij van uit dat de overheid door aankoop in het groot een korting van 10% op de prijs voor het vaccin zou kunnen bedingen.

Maar in 2010 kocht de Vlaamse overheid dit vaccin via openbare aanbesteding aan en dat deed de prijs dalen van 375 naar 52 euro. Nochtans is het vaccin nog onder patent en zijn er slechts twee spelers op de markt. Het effect hier van de openbare aanbesteding illustreert hoe dat deze innovatieve geneesmiddelen overprijst zijn.

Winst maakt ziende blind

Jaarlijks zijn er in ons land zestigduizend bejaarden die leiden aan ouderdomsblindheid. Amerikaanse oogartsen ontdekten dat als je maandelijks een dosis van Avastin, een innovatief geneesmiddel tegen gemetastaseerde dikke darmkanker, in de oogbol spuit het zicht bij deze patiënten spectaculair verbetert.

Kostprijs voor de behandeling van ouderdomsblindheid met Avastin: 25 euro per maand. Te goedkoop vond de farmaceutische industrie. In plaats van Avastin te laten registreren voor de indicatie ouderdomsblindheid ontwikkelde ze hiervoor Lucentis, een variant op Avastin. Novartis nam de licentie voor Lucentis.

Plots kostte één maand behandeling geen 25 maar 824 euro. Ondanks aandringen van de oogartsen weigerde de farma-industrie Avastin te laten registreren voor de behandeling van ouderdomsblindheid. Nog erger: ze weigerde Avastin en Lucentis ter beschikking te stellen voor onafhankelijk vergelijkend onderzoek. Pas na jaren en gerechtelijke procedureslagen kon dit vergelijkend onderzoek doorgaan.

Twee jaar geleden publiceerde The Lancet de resultaten: beide producten zijn evenwaardig in de behandeling van ouderdomsblindheid, maar Avastin aan één dertigste van de prijs van Lucentis. Voor België berekende Test Aankoop dat we hierdoor jaarlijks een vermijdbare meerkost van 45 miljoen euro per jaar betalen door gebruik van Lucentis in de plaats van het evenwaardige Avastin.

Oogartsen die nog durven Avastin in te spuiten werden door Novartis bedreigd met gerechtelijke vervolging wegens gebruik buiten indicatiestelling. Ieder jaar geeft onze solidaire ziekteverzekering 45 miljoen euro cadeau aan een multinational als Novartis, die in dit land nagenoeg geen industrie of onderzoek en geen tewerkstelling heeft. 45 miljoen is meer dan wat de overheid en de NGO’s in Vlaanderen jaarlijks besteden aan kankeronderzoek.

Voor de farma-industrie is de prijs van een geneesmiddel niet gelijk aan de kostprijs plus een billijke winst. De prijs is de hoogst mogelijke prijs die patiënt, ziekteverzekering en maatschappij bereid zijn te betalen. En dat is ethisch onverantwoord

Het kan ook anders: kiwimodel en publiek geneesmiddelenbeleid

Er zijn meer duurzame manieren om innoverende, veilige en doeltreffende geneesmiddelen te ontwikkelen, vanuit de reële gezondheidsbehoeften. Dat besloot ook het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en haar zusterorganisatie het Zorginstituut Nederland (ZIN).

Het KCE-ZIN rapport stelt vier knelpunten vast in de exorbitante prijzen van nieuwe geneesmiddelen.

1. Lusten zijn voor de privé, lasten voor de gemeenschap.

2. Octrooien veroorzaken monopolistische prijzen en me too geneesmiddelen.

3. Medisch-farmaceutische industrie kent een winstgestuurde strategie die niet uitgaat van de behoeften en verspilling veroorzaakt in het innovatieproces.

4. Erkenning van een nieuw geneesmiddel, enkel als het beter is dan het best bestaande.

Dan stelt het KCE-ZIN rapport vier scenario’s van aanpak voor:

1. Toepassing van het Kiwimodel, de openbare aanbesteding.
2. EU-systeem dat zelf onafhankelijk en behoefte-gestuurd geneesmiddelen ontwikkelt, zonder winstoogmerk. Het doel hiervan is het ontwikkelen van geneesmiddelen tegen een lagere prijs.”
3. EU-overheidsfonds om veelbelovende octrooien over te kopen en voor verdere ontwikkeling niet over te laten aan de privé. Dergelijk scenario zou onderzoek en ontwikkeling loskoppelen van productie en verkoop. Het geneesmiddel zou dan beschikbaar worden aan een relatief lage prijs.
4. Publiek goed van A tot Z: In dit laatste, meest radicale scenario zou de ontwikkeling van geneesmiddelen voornamelijk een publieke onderneming zijn, enkel gericht op de reële behoeften. Octrooien en monopolies zouden geen reden van bestaan meer hebben, omdat geneesmiddelen en andere gezondheidstechnologieën als publieke goederen worden beschouwd.

Deze basisfilosofie toepassen op gehele gezondheidszorg

Je kan deze basisfilosofie ook toepassen op de prijzen van medisch materiaal en op de financiering van de gezondheidszorg tout court.

De logica luidt dan:

1. Vertrek van een wetenschappelijke behoefte-analyse: wat hebben we nodig?
2. Gebruik de gemeenschappelijke koopkracht van de door solidariteit gefinancierde universele ziekteverzekering om op de markt de beste prijzen voor geneesmiddelen en medisch materiaal te bedingen.
3. Maak van zorg zoveel mogelijk “een publieke dienst van A tot Z”, ontkoppel ze van de markt. Gezondheidszorg mag geen koopwaar worden en solidariteit blijft het beste geneesmiddel.

Kiwibeleid op de top-25 meest kostende geneesmiddelen

Als we de het kiwimodel toepassen op de top-25 meest kostende geneesmiddelen voor het RIZIV dan kan dit zomaar eventjes jaarlijks 459,5 miljoen euro opbrengen.

Raoul Hedebouw (Federaal parlementslid PVDA) heeft deze studie om een slim kiwibeleid toe te passen op de top-25 als amendement ingediend in de Kamer vorig jaar in december, bij het deel van de programmawet dat handelde over volksgezondheid en sociale zekerheid. Eén derde van de parlementsleden hebben al voor dit amendement gestemd.

Dus het maatschappelijk, maar ook parlementair draagvlak groeit zienderogen. Dat die ideeën nu ook verdedigd worden door de top van de onafhankelijke en academische wereld zoals in het KCE-ZIN rapport stemt tot optimisme.

Stop prestatitis en supplementitis, pas het universitair ziekenhuismodel toe

Een tweede belangrijke kostenfactor in onze ziekteverzekering is het geld dat naar de honoraria van artsen en specialisten gaat. Het gaat om een kleine 8 miljard euro per jaar. Nochtans kan er ook hierop veel bespaard worden zonder dat de kwaliteit van zorg erop inboet. We moeten gewoon toepassen wat bijvoorbeeld in de nationale gezondheidsdienst van Noorwegen, het Nordic-model, of dichterbij wat in onze universitaire ziekenhuizen (tenminste theoretisch) wordt toegepast.

(1) Betaal artsen het salaris van de universiteitsprofessor

Betaal alle artsen en specialisten het fatsoenlijke salaris van de universiteitsprofessoren. Dit aftoppen van exorbitante vergoedingen van sommige specialiteiten brengt jaarlijks twee miljard euro op.

Als een perifere specialist drie tot vier keer zoveel verdient als een universiteitsprofessor in de geneeskunde, zoals prof. Bellemans twee jaar geleden nog aan de pers liet weten bij zijn overstap van Gasthuisberg naar een perifeer ziekenhuis, zit het toch wel behoorlijk scheef.

Het is niet normaal dat sommigen van hen, vooral deze die met machines werken zoals radiologen, klinisch biologen, nefrologen en cardiologen drie- tot zeshonderdduizend euro per jaar verdienen en anderen die vooral met mensen werken zoals psychiaters, geriaters, pediaters het moeten doen met minder dan de helft.

(2) Stimuleer de intrinsieke motivatie

Het hoeft niet geld te zijn dat artsen drijft. De eigenheid van het beroep laat toe om te steunen op veel krachtigere intrinsieke motivatoren. Eigenschappen van het artsenberoep als een hoge graad aan autonomie en controle, de mogelijkheid tot zelfontwikkeling, aan kwaliteitsverbetering te kunnen werken, met anderen constructief te kunnen samenwerken, ten dienste te staan van de patiënt werken sterk intrinsiek motiverend.

Stimulatie van intrinsieke motivatie kan door het organiseren van kwaliteitsvolle onafhankelijke bijscholing tijdens de werkuren, logistieke en administratieve ondersteuning, multidisciplinaire samenwerking, patiëntgerichte geneeskunde …

(3) Stop prestatitis en supplementitis, twee zeer besmettelijke ziekten

Stimulatie van intrinsieke motivatie vereist dat men extrensieke financiële incentives zoveel mogelijk vermijdt. Daarvan is bewezen dat ze de intrinsieke motivatie verdringen (motivation crowding in de literatuur genoemd). Daarvoor moet het voorschrijfgedrag van de specialisten ontkoppeld worden van financieel profijt. Dat vereist een beëindiging van de prestatiegeneeskunde en van haar supplementen.

Prestatiegeneeskunde leidt tot een aanbodsgerichte geneeskunde i.p.v. behoeftegestuurde. Met vele kwalijke gevolgen zoals overconsumptie en verspilling. Prestatiegeneeskunde zet artsen onder vermijdbare ongezonde stress, ze moeten presteren om ook bij te dragen tot de ziekenhuisfinanciering. De meeste artsen (willen) geen commerçanten zijn, dat is niet hun missie, dat is niet hun opleiding.

Prestatiegeneeskunde ondermijnt samenwerking en uitwisseling, gezien ieder voor zich zoveel mogelijk prestaties wil binnenhalen. In het AZ Monica te Antwerpen heeft iedere specialiteit zijn eigen dossier. Er is geen uitwisseling van gegevens onder de specialisten omdat men vreest dat patiënten van mekaar worden ‘afgesnoept’. In de ZNA groep heeft men per campus per specialiteit een afzonderlijke BVBA, die mekaar concurreren i.p.v. samen te werken.

Supplementen-geneeskunde leidt tot een twee snelheden geneeskunde. Limousine-zorg voor wie kan betalen of een goede hospitalisatieverzekering heeft en ouwe fietsgeneeskunde voor de rest.

Het leidt tot selectie van de begoede patiënten en afstoten van de rest. Het leidt tot een perverse bloei van de private hospitalisatieverzekeringen met als vicieuze cirkel nog meer onderzoeken voor de verzekerden, nog hogere premies en nog grotere duale geneeskunde.

Er is geen enkele deontologische reden waarom op een éénpersoonskamer supplementen worden gevraagd, tenzij men kiest voor het model van de Walibi speedy pass. Op een éénpersoonskamer betaalt de patiënt al extra ‘hotelkosten’ voor het comfort.