Deze nieuwssite is niet-commercieel, onafhankelijk en 100% gratis dankzij uw steun. We rekenen op uw fair share. Maandelijks, Jaarlijks, Eenmalig. Giften vanaf 40 euro zijn fiscaal aftrekbaar.

Ja, ik wil steunen

Sluit dit venster

about
Toon menu

Het failliet van Sabena, 10 jaar later. Een ramp heeft altijd meer dan één oorzaak

Het failliet van Sabena valt niet met één reden, één schuldige, één verkeerde beslissing te verklaren. Het volstaat niet te zoeken naar die éne foute beslissing, de ‘smoking gun’. Veel relevanter is de vraag waarom en in welke omstandigheden een beslissing werd genomen, zegt Lode Vanoost, oud-werknemer van Sabena.
donderdag 8 september 2011

Deel I gaf een overzicht vanaf het ontstaan van de luchtvaart in België, het belang van Congo en de rol van de overheid en de politieke machthebbers in de luchtvaartsector, in België en de rest van de westerse wereld.

Deel II behandelde de periode 1975 tot het failliet in 2001.

Deel III zal gaan over de resultaten van de parlementaire onderzoekscommissie. Alvorens dit deel aan te vatten, eerst dit intermezzo: een minithriller met een tragisch einde, jammer genoeg géén fictie. De grootste ramp in de geschiedenis van de luchtvaart ...

25 maart 1977, een dag als alle andere

Op een mistige namiddag rond 14 uur lokale tijd landen twee Boeing 747's - Jumbo’s genoemd vanwege de typerende bult op de romp - op de luchthaven van Tenerife. Het Canarische eilandje is nog niet de toeristische trekpleister van vandaag.

Gezagvoerder Jacob Veldhuyzen Van Zanten parkeert als laatste KLM 747 PH-BUF, genaamd ‘Rijn’, bouwjaar 1971, met 248 passagiers en bemanning naast Pan Am 747 N736PA, genaamd ‘Clipper Victor’, bouwjaar 1970, met 389 passagiers en bemanning, aan de stuurknuppel gezagvoerder Victor Grubbs. In de lange wachtrij voor hen staat o.a. ook Sabena 747 00-SGA, die daar net ook voor een chartervlucht geland is.

Beide vluchten zijn eigenlijk voor het andere Canarische eiland Las Palmas bestemd. Maar wegens een bomaanslag van Canarische separatisten worden alle vluchten afgeleid naar de piepkleine luchthaven van Tenerife.

De ‘Clipper Victor’ is niet zomaar een Jumbo. Het is de allereerste 747 die een commerciële vlucht vloog, de eerste ook die trans-Atlantisch naar Europa vloog en de eerste Jumbo die op Zaventem landde (onder grote mediabelangstelling).

Van Zanten is eerste chef-piloot van KLM. Zijn foto prijkt die week op het KLM-blad aan boord in een publiciteit die stiptheid en veiligheid in de verf zet (zie bovenaan dit artikel). Daarop ook een foto van het toestel waarmee hij net geland is.

Beide commandanten zijn nerveus. Hun toestellen moeten dringend naar thuishavens New York en Schiphol terug voor de lijndienst. In die periode zetten de maatschappijen immers nog lijntoestellen in voor charters tussen de lijnvluchten in (zie Deel I).

Bovendien riskeren de bemanningen hun toegestane maximum aantal uren te overschrijden (de uren wachten aan boord tellen mee), wat 24 uur verplichte rust zal veroorzaken. Commandant Grubbs wil zijn passagiers niet laten uitstappen om geen tijd te verliezen. Het wachten duurt al meer dan drie uur. Het weer wordt ondertussen steeds somberder. Een stopzetting van het luchtverkeer op Tenerife dreigt.

Irritaties stapelen zich op

Wanneer Las Palmas opnieuw geopend wordt, kunnen ze vertrekken. Hoewel de ‘Rijn’ en de ‘Clipper Victor’ laatst zijn aangekomen, vertrekken ze eerst. Ze blokkeren de doorgang voor al de andere toestellen.

De luchthaven heeft maar één startbaan. De windrichting van die dag zit omgekeerd zodat ze eerst naar het andere eind moeten om tegenwind op te stijgen. De enige taxibaan evenwijdig met de startbaan kan niet gebruikt worden omdat ze tot halfweg vol staat met andere wachtende toestellen.

Er wordt nog 20 minuten tijd verloren omdat Van Zanten heeft beslist tijdens het wachten vol te tanken om in Las Palmas tijd te winnen voor de terugvlucht naar Schiphol. Van Zanten klinkt duidelijk geïrriteerd op de radio. Iedereen staat te wachten tot de ‘Rijn’ weg is. Het toestel is zwaar volgetankt en zal een langere start maken, geen probleem, de baan is lang genoeg  …

Het eindeloos wachten is voorbij

Van Zanten taxiet naar de startbaan waarna hij over de startbaan naar het andere eind taxiet. De zichtbaarheid bedraagt zo’n 1000 meter en neemt geleidelijk af. Gezagvoerder Grubbs mag 3 minuten later met de ‘Clipper Victor’ over dezelfde startbaan taxiën. Hij moet ongeveer halfweg links afslaan naar de taxibaan die daar nog leeg is om zo achter de ‘Rijn’ op te stijgen. In de bewegende mist kan hij af en toe de achterlichten van de 'Rijn' zien.

Beide commandanten ergeren zich aan het slechte Engels van de verkeersleiding. Grubbs herhaalt de cijfers van de afslag die hij moet nemen in het Spaans om zeker te zijn dat hij goed gehoord heeft, waar de verkeersleider geïrriteerd op reageert. De mensen in de controletoren zijn al deze drukte niet gewoon. In een hoek staat een TV aan voor een match van de Spaanse voetbalcompetitie. Er is geen grondradar, de zichtbaarheid neemt nog af. De verkeersleiding kan de toestellen niet zien …

Beide bemanningen lopen hun technische checklist en vluchtgegevens af, wat normaal vóór het vertrek gebeurt, maar er moet tijd worden ingelopen, alles wordt in een drafje tijdens het taxiën afgehaspeld …

Een ‘bleep’ van vier seconden op de radio

Op het einde van de startbaan maakt Van Zanten onmiddellijk een bocht van 360°, zegt "We gaan" (in het Nederlands) en geeft vol gas. Copiloot Meurs antwoordt aarzelend "We are, euh, at take-off", wat geen correcte bewoording is om het vertrek aan te kondigen. Er is immers nog géén toestemming van de toren.

De verkeersleider interpreteert het als een mededeling dat ze op het einde van de baan staan, klaar voor vertrek. Hij antwoordt "OK, stand by for take-off. I will call you" … (zie Wikipedia voor alle details).

Grubbs mist ondertussen tijdens het overlopen van de checklist de afslag naar de taxibaan, houdt zich in en vraagt bevestiging van de nummers van de afslag. Na enige aarzeling ziet hij iets verder de nummerplaat voor de volgende afslag links.

Hij verliest een aantal cruciale seconden ...  Copiloot Bragg hoort ondertussen zijn KLM-collega Meurs "We are, euh, at take-off" zeggen en repliceert: "And we are still taxiing down the runway, Clipper, seven three six"

Noch de toren, noch de KLM-bemanning horen die cruciale mededeling, want hij zegt het op het identieke moment dat de verkeersleider zijn bericht "OK, stand by for take-off. I will call you" aan de KLM-Jumbo doorgeeft.

Aan boord van de ‘Rijn’ hoort de bemanning door het gelijktijdig dubbel radiocontact enkel 4 seconden geruis en gekraak. KLM hoort dus niet dat ze moet wachten en evenmin dat Pan Am nog steeds op de startbaan staat …

Nog zeven seconden te gaan

De ‘Rijn’ begint vaart te krijgen, maar copiloot Meurs is er nog altijd niet gerust in: “Is hij niet weg dan, die Amerikaan” (in het Nederlands). “Oh yes”, zegt Van Zanten op een duidelijk geïrriteerde toon. Bijna tegelijk zien beide boordcommandanten elkaars voorlichten in de mist verschijnen. Ze zijn naar schatting 700 meter van elkaar verwijderd. De ‘Rijn’ haalt al 350 km/uur,  bijna 100 meter per seconde, afremmen is geen optie meer …

Vloekend rukt Grubbs aan het stuur van zijn voorwiel links naast hem, (dat is niet de ‘stuurknuppel’ van het toestel) om het gras naast de piste op te rijden, terwijl copiloot Bragg onophoudelijk “Get off, get off” schreeuwt.

Een wanhoopsdaad want het voorwiel van de Jumbo torst een druk van meer dan 250 ton, zal in het gras naast de baan zakken en het vliegtuig blokkeren.

Van Zanten trekt zijn stuurknuppel hard achteruit zonder nog één kik te geven in de microfoon. De staart van de ‘Rijn’ schuurt een spoor van vijfenvijftig meter in de startbaan en verliest stukken van de beplating voor het toestel van de grond komt.

De ‘Rijn’ haalt 10 à 15 meter hoogte met de neus en raakt met de middenromp de ‘Clipper Victor’ die reeds schuin op de piste staat midden de achterste helft van het toestel. Er zijn 34 seconden verlopen na "We gaan" …

De ‘Rijn’ breekt in stukken en komt 300 meter verder brandend op de startbaan neer. Geen enkele van de 248 inzittenden overleeft de klap. 54 passagiers en de volledige cockpitbemanning van de ‘Clipper Victor’ geraken nog uit het toestel waarvan het neusgedeelte en de linkervleugel tijdens de eerste minuten van de crash overeind blijven. De nog altijd grootste luchtvaartramp in de geschiedenis is een feit...

Eén ontsnapte passagier wordt gedood door rondvliegende onderdelen van de linkermotoren die nog vol gas draaien. Voor de 335 andere inzittenden kan geen hulp meer baten. In de mist, die ondertussen nog verdicht is, duurt het even voor de toegesnelde brandweer door heeft dat de ‘Rijn’ niet het enige toestel is dat brandt…

Zodra KLM op de hoogte is van de ramp, belt een verantwoordelijke eerste chef-piloot Van Zanten thuis op om een team samen te stellen voor het onderzoek. Zijn echtgenote moet hem verbijsterd mededelen dat Van Zanten een collega heeft vervangen voor een vlucht naar Las Palmas …

De luchthaven van Tenerife blijft 10 dagen gesloten. Sabena moet ondertussen een Jumbo huren voor de lijnvluchten naar New York.

Het onderzoek: één menselijke fout … of is er meer aan de hand?

Het onderzoek naar de oorzaak van de ramp sleept jaren aan. Experts van KLM, Pan Am, de International Air Transport Association (IATA), de Amerikaanse Federal Aviation Administration (FAA), Boeing en de Spaanse luchtverkeersleiding leiden het onderzoek. Wie is schuldig? KLM of de verkeersleiding? Of beide? Niemand twijfelt aan de onschuld van Pan Am-commandant Grubbs. Men is het er snel over eens dat beide toestellen in perfecte technische staat waren.

De Nederlandse autoriteiten zijn er als de kippen bij om de schuld op de onaangepaste infrastructuur van de luchthaven te schuiven en te wijzen op de gebrekkige kennis van het Engels en de verslapte aandacht van de Spaanse verkeersleiders. Op de geluidsbanden van de toren is op de achtergrond de commentaarstem bij de voetbalwedstrijd te horen. 

De Spaanse autoriteiten wijzen verontwaardigd op de irritante en hautaine houding van Van Zanten die de verkeersleiding voortdurend had afgeblaft en zonder toestemming vertrok en op copiloot Meurs die niet de correcte termen heeft gebruikt om duidelijk te maken dat het toestel gestart was.

Het antwoord op de schuldvraag lijkt nochtans eenvoudig: dit ongeval werd veroorzaakt door een zelfingenomen piloot die niet op de bevelen van de toren wou wachten, toch? De Nederlandse autoriteiten blijven echter op een grondig onderzoek van de andere omstandigheden aandringen. De zaak escaleert tot een verkoeling van de diplomatieke betrekkingen met Spanje.

Eén fatale fout  …

Uiteindelijk wordt Van Zanten aangeduid als enige verantwoordelijke, zei het dat ook de Spaanse autoriteiten met de vinger worden gewezen voor grote slordigheden.

Uit de opnames van de gesprekken leiden de onderzoekers af dat Van Zanten nerveus en geprikkeld was. De intonatie van copiloot Meurs wordt als onzeker geëvalueerd. Hij durft de eerste chef-piloot van KLM, die hem nog maar recent heeft opgeleid in het toestel dat ze nu beiden besturen, niet tegenspreken. 

Zijn onreglementair geformuleerde mededeling "We are, euh, at take-off" wordt geïnterpreteerd als een aarzelende poging om de toren te verwittigen dat ze vertrekken, zonder zijn gezagvoerder voor het hoofd te stoten. Hoopt hij op een tegenbevel van de toren?

De mist, de overbezetting op de ontoereikende luchthaveninfrastructuur, de stress van de bemanning, de afleiding van Las Palmas naar Tenerife, de abnormale drukte op de kleine luchthaven, de gebrekkige communicatie, de te strakke uurroosters worden uiteindelijk als omstandigheden aangeduid, maar niet als oorzaak.

Na de ramp: een andere aanpak

De terminologie voor de radiocommunicatie wordt wereldwijd aangepast. Het woord ‘take-off’ mag sindsdien in geen enkele voorbereidende fase van het opstijgen worden gebruikt.

Noodprocedures voor het gebruik van de startbaan als taxibaan worden strenger gereglementeerd. Er komen ook procedures om gelijktijdige radiogesprekken te vermijden en/of duidelijk te maken. Ook de hiërarchische verhouding piloot-copiloot wordt herbekeken.

Te strakke uurroosters worden aan banden gelegd en gemengd gebruik van lijntoestellen voor chartervluchten neemt af. Met die aanpassingen bevestigt de luchtvaartsector dat het niet volstaat één menselijke fout als oorzaak voor dit ongeval te isoleren.

De ramp van Tenerife zou zich niet hebben voorgedaan als er een grondradar op de luchthaven was geweest, als het toestel van Pan Am net iets vroeger was afgeslagen, als de copiloot van KLM zijn mond had durven opendoen, als commandant Van Zanten niet nerveus was geweest over zijn vlieguren.

Het zou zich evenmin hebben voorgedaan als KLM en Pan Am geen te strakke uurroosters hadden gebruikt voor het inlassen van charters tussen de lijnvluchten, als er geen bomalarm was geweest in Las Palmas, als de taxibaan van Tenerife niet vol toestellen had gestaan.

Van Zanten maakte zijn kapitale fout zelfs niet omdat hij incompetent was, maar juist omdat hij een zelfverzekerd en uitstekend piloot was, de beste, hij had amper enkele maanden vroeger nog een andere noodsituatie schitterend verholpen.

Natuurlijk vertrok hij zonder toestemming. Dat is uitzonderlijk, maar nog geen reden voor paniek. In normale omstandigheden was dat immers onmiddellijk rechtgezet geweest. Trouwens, dat soort vergissingen gebeurt nu eenmaal, daarom ook zijn er zoveel dubbele en drievoudige zekerheden ingebouwd. Ten slotte, Van Zanten zou het gehaald hebben als zijn toestel niet zo zwaar volgetankt was …

De mens is zwak …

De menselijke factor valt niet uit te sluiten. Reden te meer om alle mogelijke structurele fouten die een dergelijke misstap kunnen in de hand werken uit te pluizen en te remediëren … De menselijke fout van Van Zanten kwam immers tot stand als eindpunt van een keten van omstandigheden die tot de fatale crash leidden.

De onderzoekers kwamen terecht tot de conclusie dat het niet zou volstaan om die éne kapitale fout als enige oorzaak te zien en het daar bij te laten.

De conclusies die uit het onderzoek volgden, gingen dus heel wat verder. Het ongeval leidde tot een diepgaand herdenken van de rol van de luchtverkeersleiding, van de relatie tussen piloten en verkeersleiding en tussen de piloten onderling, van de strikte scheiding tussen commerciële druk en veiligheid (zaken die nu door lowcostmaatschappijen opnieuw op de helling worden gezet …).

Besluit

Hoewel de discussie over de ramp nooit echt is afgesloten, zijn alle analyses er over eens dat een reeks van factoren die elk afzonderlijk nooit tot de ramp zouden hebben geleid in een keten verbonden raakten die tot de onvermijdelijkheid van de ramp leidden.

Terwijl enerzijds geen enkele van de factoren van deze keten afzonderlijk als de hoofdoorzaak kan worden aangeduid en anderzijds het wegvallen van één van deze factoren voldoende was geweest om de ramp te vermijden, was het tragisch samenvallen van alle elementen in 34 tragische seconden voor 583 mensenlevens fataal.

Waarom dit verhaal als inleiding tot deel III?

De analogie met het drama van Sabena was me al tijdens het parlementair onderzoek opgevallen. Het zou niet volstaan om de technische details op een rij te zetten, wie vergaderde met wie, waar werd wat afgesproken (of niet gerespecteerd), welke contracten werden getekend, door wie, wanneer en dat soort zaken ...

Allemaal elementen die zeker relevant zijn om persoonlijke verantwoordelijkheden aan te duiden, maar onvoldoende om te verklaren waarom Sabena failliet is gegaan.

Wat in september 2001 met Sabena gebeurde, kan alleen begrepen worden als je de voorgeschiedenis en de context van het bedrijf analyseert.

Dan gaat het niet zozeer om een technische analyse van de feiten, maar om een mentale, een psychologische, een structurele en politiek-culturele analyse … omstandigheden of oorzaken, vaststellingen of verantwoordelijkheden: meer dan een semantische discussie.

Meer hierover in 'Deel III. De parlementaire onderzoekscommissie'.

Lode Vanoost

Lode Vanoost was personeelslid van Sabena (1976-1984), voormalig volksvertegenwoordiger (1995-2003) en rapporteur van de parlementaire onderzoekscommissie over het failliet van Sabena.

Deze nieuwssite is niet-commercieel, onafhankelijk en 100% gratis dankzij uw steun. We rekenen op uw fair share. Maandelijks, Jaarlijks, Eenmalig. Giften vanaf 40 euro zijn fiscaal aftrekbaar.

reacties

2 reacties

  • door Jean Pierre Fransen op vrijdag 9 september 2011

    ik vind die politiek-culturele analyse ook nodig om een verhelderende vergelijking te kunnen maken met het huidige SN Brussels. Is de politiek- culturele context van SN anders dan die van Sabena toen was. Ik vind dit een vraag voor de politiek. De parlementaire onderzoekscommissie misschien?

    • door Lode Vanoost op vrijdag 9 september 2011

      Beste Jean-Pierre,

      Het Deel III is ingediend bij de redactie en verschijnt weldra. Ik heb dit tussenartikel gemaakt als illustratie van het belang van het uitklaren van omstandigheden en vaststellingen, oorzaken en verantwoordelijkheden. Men kan een element van onderzoek onderbrengen bij 'omstandigheden' of bij 'oorzaken'. Dat is geen neutrale technische beslissing. Dit wordt duidelijker in dit Deel III.

      Je opmerking over Brussels Airlines is terecht. Jammer genoeg is een politiek initiatief hierover niet in mijn handen. Ik vrees bovendien dat men vanuit regering en parlement zal stellen dat Brussels Airlines een echt privé-bedrijf is. U en ik weten wel beter, maar de vormelijke realiteit is wel zo. Over dat verschil tussen 'form' en 'substance' zal je ook een en ander lezen in Deel III.

      Een parlementaire onderzoekscommissie is geen permanente instelling. Ze wordt opgesteld na stemming in de plenaire vergadering over een specifiek onderzoeksmandaat, waarbij ook een tijdsperiode wordt vastgelegd. In een latere stemming worden dan de leden van die onderzoekscommissie ter stemming voorgelegd aan de plenaire vergadering. Op het einde van zijn mandaat houdt een onderzoekscommissie op te bestaan.

      Het verslag van het parlementair onderzoek vind je hier: http://www.dekamer.be/FLWB/PDF/50/1514/50K1514003.pdf

    Het is niet langer mogelijk om te reageren.

Lees alle reacties